平阳霉素注射治疗喉部血管瘤致声带固定一例＊

曹绿红 张竞飞 孙广滨 方勤 陈群 孙娜 董兴睿

1 临床资料

患者，女，42岁，因“咽部异物感2月”入院。入院前2月，患者无明显诱因出现咽部异物感，无咳嗽咳痰，无咯血，无咽部疼痛及进食困难，无呼吸不畅及胸闷等不适。经化痰药物治疗后效果不明显，间接喉镜及电子鼻咽喉镜下见会厌喉面偏右侧及右侧声门上区见暗红色隆起，表面不平（图1a），遂以喉部血管瘤收入院。入院后先后四次行喉部血管瘤平阳霉素注射，前两次在全麻支撑喉镜下暴露肿瘤后在靠近瘤体的周围分2～3点注射平阳霉素（平阳霉素8mg以生理盐水5ml稀释）共3ml，每点注射约0.5～1ml，至粘膜肿胀，血管瘤表面变苍白，两次注射间隔时间为2周。注射两次后，电子鼻咽喉镜检查见会厌右侧喉面血管瘤颜色由暗红色变淡白色，较入院时缩小。后两次注射在局麻电子喉镜直视下经皮环甲膜穿刺于肿瘤和正常粘膜交界处进针注入平阳霉素约2 ml，至粘膜颜色变淡，两次注射间隔时间7天。完成4次治疗后行电子鼻咽喉镜检查发现血管瘤明显缩小，颜色变淡，双侧声带运动好（图1b），出院。

半月后，患者因“咽喉痛半月，加重三天”入院，行电子鼻咽喉镜发现血管瘤基本消失，右杓区肿胀，注射区局部见溃疡，表面附伪膜，声带活动好（图1c）。入院后给予庆大霉素雾化吸入、头孢呋辛抗感染、口服甲钴胺及复合维生素B 治疗七天，症状好转，行电子鼻咽喉镜检查示：会厌右侧喉面未见明显血管瘤，局部覆盖白色伪膜，右杓区肿胀减退，声带运动好。

9个月后，患者因“持续声嘶5月伴饮水呛咳”再次入院，行电子鼻咽喉镜检查发现右侧杓区略水肿，活动欠佳，右侧声带固定（图1d），声门关闭不全，诊断为右侧声带固定。先后两次行环杓关节拨动术，症状改善不明显，故于全麻下行支撑喉镜下行右侧声带脂肪注射术，术毕时见右侧声带膨隆，声门裂变小。术后第5天，患者饮水呛咳、声嘶症状较前明显改善出院。出院后随访2年，患者无饮水呛咳，发声接近正常，频闪喉镜下见右侧声带粘膜波较对侧稍弱。电子鼻咽喉镜示：会厌喉面血管瘤消失，双侧声带表面光滑，闭合尚可，右侧声带固定于旁正中位，右侧杓会厌襞较左侧萎缩（图1e、f）。现仍在密切随访中。

2 讨论

目前治疗喉部血管瘤的方法主要有局部注射硬化剂或化疗药物、放射治疗、激光及冷冻治疗等［1］。但是激光、同位素等治疗只适用于表浅部位的血管瘤，硬化剂及激素效果不十分理想［2，3］。1977 年Yura等［4］用博来霉素局部注射治疗淋巴瘤，取得良好效果，国内受此启发开始采用平阳霉素注射治疗血管瘤［5］。平阳霉素可对血管内皮细胞及管壁组织产生非特异性损伤，并伴有血管内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞及肌纤维母细胞的增生，使管壁增厚，瘤腔缩窄、闭锁，组织纤维化呈玻璃样变，瘤体最终消失。近年来，局部注射平阳霉素治疗血管瘤也逐渐被广泛接受［6，7］，平阳霉素在治疗过程中出现的胃肠道反应、肢端麻痛、口腔炎症、肺炎样病变或肺纤维化及坏死性溃疡等不良反应已有报道［8］，但罕见平阳霉素局部注射治疗喉部血管瘤致声带固定的报道。

结合本例患者的症状、体征、喉镜检查及平阳霉素的作用机制，考虑该患者可能因喉部血管瘤周围注射的平阳霉素在向瘤体内扩散的同时，也向四周扩散，一方面，一定量的平阳霉素扩散至右侧声带、环杓关节被吸收后，导致环杓关节局部组织纤维化，关节固定；另一方面，扩散的平阳霉素使声门旁间隙组织变性、坏死，导致声门旁组织纤维化、瘢痕化，最终使右侧声带固定，出现声嘶、饮水呛咳等症状。

图1 平阳霉素注射前后患者喉部电子喉镜图像

本例平阳霉素注射治疗喉部血管瘤引起声带固定的教训主要有以下几点：①应注意控制平阳霉素药物用量。有资料证明平阳霉素用量达160mg以上时可发生肺纤维化［9］，该患者平阳霉素每次注射剂量小于8mg，总剂量少于32mg，虽不易发生肺部纤维化，但引起了声带周围局部组织坏死、纤维化及瘢痕化，这可能是导致声带固定的主要原因。因此，在喉部尤其是环杓关节附近注射平阳霉素时，局部剂量应控制，以免剂量过大造成关节固定；②注意注射点的选择，避免多次重复在一个部位注射。本例血管瘤患者前两次全麻下选择多点注射，患者未出现不适症状，后两次经环甲膜穿刺，一点注射，使得局部平阳霉素浓度过高，考虑这也可能是导致右侧声带固定的原因之一；③注射部位尽量避开环杓关节及其周围，以免引起关节纤维化固定，导致声带运动障碍；④多次注射平阳霉素，要有一定时间间隔。有文献报道［10～12］，咽喉部血管瘤平阳霉素注射间隔为每周1次；亦有文献报道［13］对于咽喉部较大血管瘤，开始注射时间隔为10～14天一次，随着肿瘤的缩小，间隔应该延长至4～6周1次。该患者前两次注射间隔时间为2周，后两次间隔仅1周。注射时间间隔较短使局部药物浓度累积增加也可能是该例患者声带固定的原因之一；⑤一旦出现声带固定，可根据情况、时间采取适当的补救措施。本例患者采取了嗓音训练、右侧声带自体脂肪组织注射术，术后恢复良好。

1 史银娟.平阳霉素治疗耳鼻咽喉血管瘤6例报告［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2004，4：259.

2 刘文英.小儿血管瘤研究及诊疗现状［J］.实用儿科临床杂志，2008，23：805.

3 陈开，戴毅，周丽，等.平阳霉素注射治疗小儿颌面部血管瘤［J］.川北医学院学报，2005，20：20.

4 Yura J，Hashimoto T，Tsuruga N，et al.Bleomycin treatment for cystic hygroma in children［J］.Arch JPN Chir，1977，46：607.

5 郑勤田，伍连康，容文星，等.平阳霉素局部治疗小儿血管瘤［J］.中华外科杂志，1991，29：290.

6 Shapour O，Nosral N，Niloofar A，et al.Role of intralesional bleomycin in the treatment of complicated hemangiomas：prospective clinical study［J］.Dermatol Surg，2005，31：499.

7 郑家伟，陈传俊，张志愿.平阳霉素瘤内治疗口腔颌面部血管瘤、血管畸形的系统评价［J］.中国口腔颌面外科杂志，2003，1：102.

8 杨震，寿卫东，寿柏泉，等.平阳霉素的不良反应及其防治［J］.医学研究生学报，2007，20：663.

9 王淑梅.平阳霉素致肺毒性反应及其防治（附8例报告）［J］.癌症，1989，8：36.

10 秦中平，李克雷，刘学健，等.颌面部海绵状血管瘤的瘤体造影分型与介入硬化治疗［J］.中华口腔杂志，2002，37：27.

11 钟冠鸿，马奇，邵哲，等.瘤体内结扎加平阳霉素注射治疗血管瘤30例［J］.中华整形外科杂志，2000，16：133.

12 梁敏志，邱前辉，宋新汉，等.平阳霉素瘤内注射海绵状血管瘤的疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17：565.

13 Kullendorff CM .Efficacy of bleomycin treatment for symptomatic hemangiomas in children［J］.Pediatr Surg Int，1997，12：526.