在全科医学教学中开展以问题为基础的学习对医学教育环境的影响

齐殿君，王 爽，于晓松，刘 冰，何旖旎，朱亮亮，吴 彬，施 萍，郎 朗

以问题为基础的学习(problem based learning，PBL)由Barrows 教授于1969 年在加拿大麦克马斯特大学首创，目前已经被世界上许多发达国家所接受［1］。PBL 教学模式以临床问题为学习的基础［2］，着重培养学生的自学能力、发现问题并解决问题的能力、团队协作精神和批判性思维能力［3-4］。教育环境是指与教学相关的所有主客观因素的总和，将直接影响到学生的学习效果和学生对学校生活的满意度［5］。本研究采用国际公认的医学教育环境测量工具(DREEM)探讨在全科医学教学中开展PBL 对医学教育环境的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究对象为中国医科大学2007 级临床医学专业学生60 名。采用随机数字表法将其分为PBL 组和对照组，每组30 人。PBL 组中，男12 人、女18 人，平均年龄为(21.4 ± 0.9)岁，大学三年级下学期考试课平均成绩为(70.2 ±4.8)分;对照组中，男12 人、女18 人，平均年龄为(21.5 ± 1.0)岁，大学三年级下学期考试课平均成绩为(70.4 ±5.1)分。两组一般情况间具有均衡性。

1.2 教学方法 选取“高血压病的全科医学处理”和“妇幼与老年保健中的全科医学服务”这两个教学内容进行教学，

每个内容4 学时，分两次课进行，总计8 学时。PBL 组和对照组由相同的教师进行授课，教材采用人民卫生出版社出版的《全科医学概论》第3 版［6］。(1)对照组采用教师讲授为主的传统授课方式进行教学。(2)PBL 组采用PBL 教学模式进行教学。课前对学生和指导教师进行必要的培训，帮助师生充分了解PBL 的内涵。将学生分成两个小组，每组15 人，由学生自行推选出一名主持人。第一次课上，首先由主持人介绍教学目标和教学重点，并通过对病例进行简单介绍引导学生进入临床情境。然后，由学生提出疑问，围绕与疾病相关的基础、临床、预防、社科知识等进行小组讨论，对于经过讨论解决不了的问题和某些感兴趣的问题，大家利用课余时间通过讨论、查阅文献等方式寻找答案。第二次课上，大家分享课余时间的自学成果，并继续进行讨论。最后由主持人对整堂课进行总结，并由指导教师进行点评。

1.3 教育环境测量方法 教育环境测量工具采用国际上广泛使用的DREEM。该量表于1994 年由英国的Dundee 大学研究开发，并搜集了世界20 多个国家80 多位医学教育专家的意见。为了减少歧义，本研究中使用的量表由中国医科大学医学教育中心进行了翻译和修订。量表分为五个子领域，分别是学生对学习的知觉、学生对教师的知觉、学生对学术的自我知觉、学生对环境的知觉、学生对社交的自我知觉。每个子领域分别包括7 ～12 个问题，共50 个问题。其中学生对学习的知觉包括问题1、7、13、16、20、21、24、25、38、44、47、48;学生对教师的知觉包括问题2、6、8、9、18、29、32、37、39、40、49;学生对学术的自我知觉包括问题5、10、22、26、27、31、41、45;学生对环境的知觉包括问题11、12、17、23、30、33、34、35、36、42、43、50;学生对社交的自我知觉包括问题3、4、14、15、19、28、46。每个问题对应5 个选项:非常同意、同意、不能确定、不同意、非常不同意，分别赋值为4、3、2、1、0 分。其中问题4、8、9、17、25、35、39、48、50 反向赋值，即非常同意为0 分、非常不同意为4 分。按照总得分情况，把医学教育环境分为问题严重、问题很多、较好、很好4 个等级，得分分别为0 ～50分、51 ～100 分、101 ～150 分、151 ～200 分。5 个子领域按照各自的得分情况也可以分为很差、较差、较好、很好4 个等级，见表1。每个单项的得分为0 ～4 分，＜2 分为较差，2 ～3分为一般，＞3 分为较好［7］。

表1 子领域的等级划分Table 1 Grade of sub-scale in DREEM

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，两组间的比较采用两独立样本t检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组医学教育环境测量总分及子领域得分比较 PBL 组的DREEM 总分为 (145.2 ± 21.4)分，对照组的总分为(136.2 ±10.6)分，两组间差异有统计学意义(t = -2.068，P=0.043)。在5 个子领域中，学生对学习的知觉和学生对教师的知觉在两组间差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2)。

表2 PBL 组与对照组医学教育环境测量得分的比较( ±s，分)Table 2 Comparison of scores of DREEM in PBL group and control group

表2 PBL 组与对照组医学教育环境测量得分的比较( ±s，分)Table 2 Comparison of scores of DREEM in PBL group and control group

注:PBL=以问题为基础的学习

子领域 PBL 组(n=30) 对照组(n=30) t 值 P值学生对学习的知觉30.7 ±4.6 28.0 ±2.8 -2.835 0.006学生对教师的知觉 36.6 ±4.4 34.5 ±2.3 -2.364 0.021学生对学术的自我知觉 23.3 ±3.5 22.5 ±2.2 -1.150 0.255学生对环境的知觉 36.3 ±6.6 34.0 ±3.5 -1.684 0.097学生对社交的自我知觉18.2 ±4.3 17.3 ±2.6 -1.008 0.318

2.2 两组医学教育环境测量得分中差异有统计学意义的问题

在50 个问题中，两组有13 个问题的得分间差异有统计学意义(P ＜0.05，见表3)。

表3 PBL 组与对照组在医学教育环境测量得分中差异有统计学意义的问题( ±s，分)Table 3 Items of statistically significant of DREEM in PBL group and control group

表3 PBL 组与对照组在医学教育环境测量得分中差异有统计学意义的问题( ±s，分)Table 3 Items of statistically significant of DREEM in PBL group and control group

问题 PBL 组(n=30) 对照组(n=30) t 值 P值1. 我被鼓励参与课堂教学3.5 ±0.6 2.6 ±0.6 -5.369 0.000 5. 我以前用的学习方法现在仍然适用 2.6 ±0.5 3.3 ±0.5 5.851 0.000 9. 教师们很专制 3.4 ±0.5 2.6 ±0.5 -5.795 0.000 13. 教学以学生为中心 3.1 ±0.7 2.5 ±0.5 -3.868 0.000 16. 教学帮助发展我的能力 3.2 ±0.7 2.6 ±0.6 -3.814 0.000 22. 教学帮助培养我的自信心 3.3 ±0.6 3.0 ±0.6 -2.441 0.018 23. 授课时课堂气氛轻松3.3 ±0.8 2.8 ±0.4 -2.891 0.005 31. 我学到了“作为医生要设身处地为病人着想”的道理3.3 ±0.5 3.0 ±0.6 -2.408 0.019 33. 在学习过程中我感到很愉快 3.1 ±0.7 2.8 ±0.4 -2.492 0.016 41. 在这里很好地培养了我解决问题的能力 3.1 ±0.6 2.7 ±0.4 -2.834 0.006 43. 周围气氛激发我的学习兴趣 3.4 ±0.5 2.9 ±0.4 -4.817 0.000 44. 教学促使我成为积极主动的学习者 3.2 ±0.5 2.7 ±0.5 -3.192 0.002 48. 教学过于以教师为中心3.0 ±0.9 2.5 ±0.9 -2.402 0.020

3 讨论

本研究结果显示，PBL 组的DREEM 总分为 (145.2 ±21.4)分，对照组为(136.2 ±10.6)分，均为“较好”等级;但PBL 组的得分高于对照组，说明PBL 教学与传统教学方法相比可以有效地改善学生对教学环境的感知。在5 个子领域的比较中发现，学生对学习的知觉、学生对教师的知觉间有差异，说明PBL 教学模式主要从学习、教师两个方面改善了教学环境。

PBL 组与对照组的比较中共有13 个问题的得分间有差异。第1、13、16、44、48 题属于学生对学习的知觉考查，本研究结果表明PBL 组与对照组相比更赞同“我被鼓励参与课堂教学”、“教学以学生为中心”、“教学帮助发展我的能力”、“教学促使我成为积极主动的学习者”、“教学没有过于以教师为中心”。这主要是由于PBL 教学重视学生在教学过程中的主体地位，鼓励学生自主学习，注重提高学生解决实际问题、团队协作、沟通交流、信息管理等方面的能力。第9 题属于学生对教师的知觉考查，研究结果表明，PBL 教学中教师表现得更加民主，允许学生在课堂上发表不同意见，甚至鼓励学生发生争论，从而为学生提供一个开放的学习环境。第5、22、31、41题属于学生对学术的自我知觉方面的考查，在第5 题中PBL组的得分明显低于对照组的得分，说明学生对PBL 教学模式还不是特别适应。由于目前教室和师资等条件的限制，PBL 教学尚无法广泛开展，这在一定程度上也影响了教学效果。第22 题的调查结果显示PBL 组的学生更加赞同“教学有利于培养自己的自信心”，这主要得益于包容的学习氛围和自学能力的提高。第23、33、43 题属于学生对环境的知觉考查，结果显示，PBL 教学有效地激发了学生的学习兴趣，活跃了学习气氛，让学生可以愉快地学习，更有利于提高学习效果。

综上所述，本研究结果表明，在全科医学教学中采用PBL教学模式可以有效地改善医学教育环境，提高学生对学习、教师的满意度。

1 Yiou R，Goodenough D. Applying problem-based learning to the teaching of anatomy:The example of Harvard Medical School ［J］. Surg Radiol Anat，2006，28 (2):189 -194.

2 Jones RW. Problem - based learning:Description，advantages，disadvantages，scenarios and facilitation ［J］. Anaesth Intensive Care，2006，34 (4):485 -488.

3 Hagi SK，Al-Shawwa LA. Evaluation of second and fourth year undergraduate medical students' perception and acceptance of the problem -based learning process ［J］. Saudi Med J，2011，32 (10):1060 -1065.

4 Urrutia Aguilar ME，Hamui -Sutton A，Castañeda Figueiras S，et al. Impact of problem - based learning on the cognitive processes of medical students ［J］. Gac Med Mex，2011，147 (5):385 -393.

5 单天明，曹阳，孙宝志. 医学教育环境测量评价的实践与探索［J］. 医学与哲学(人文社会医学版)，2001，28 (1):75 -76.

6 杨秉辉. 全科医学概论［M］ .3 版. 北京:人民卫生出版社，2008.

7 Roff S，McAleer S，Harden RM，et al. Development and validation of the Dundee Ready Education Environment Measure (DREEM) ［J］.Med Teach，1997，19 (4):295 -298.