血清乳酸脱氢酶 血管内皮生长因子对TACE近期疗效的评估价值

乔彬彬 施昌盛 虞希祥 王舒婷 肖池金

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是我国常见的恶性肿瘤，预后差，约85%的患者失去了手术机会，因此肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）成为了肝癌的重要治疗手段。TACE的治疗往往是多次的，其间隔时间主要取决于每次TACE的近期疗效，而近期疗效的评估多通过CT、MRI等影像学检查结合生化、肿瘤标志物等实验室检查［1-4］，其过程繁琐，因此临床上需要一种易获得的指标来评估TACE治疗后早期的疗效。

研究发现肝癌TACE术后的缺血、缺氧等因素能够刺激缺氧诱导因子-1（HIF-1）高表达［5］，使血管内皮 生 长 因 子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）等物质生成增多，增加了肿瘤细胞对缺氧的耐受性，可导致肿瘤的复发和转移，提示LDH及VEGF表达水平可能与TACE的近期疗效存在相关性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选择2013年3月至2014年3月期间在温州医科大学附属第三医院介入科行TACE治疗的患者70例。其中男性53例，女性17例，中位年龄61（33～74）岁。所有入组患者均经病理学或临床诊断为原发性肝癌，其中31例PLC患者经病理学诊断，另外39例患者经临床诊断，无并发或合并心脏、肾脏及肺部等部位疾病，在TACE治疗前后均未使用过抗血管生成的抗肿瘤药物。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入组患者均在数字减影血管造影系统（AXIOM Artis Zee Ceiling，德国）透视下进行TACE操作。将导管选择性插入到腹腔干及肠系膜上动脉造影，确定肿瘤供血动脉；肿瘤供血动脉分支。经导管灌注化疗药物氟尿嘧啶（600 mg/m2）及奥沙利铂（60 mg/m2），将碘油与吡柔比星（30 mg/m2）混合成均匀乳剂，然后在透视下缓慢推注栓塞肿瘤供血。

1.2.2 检验方法 所有患者，术前第1天、术后第3天、第7天、第14天及第21天清晨采集空腹肘静脉血，并在采集后2 h内用离心机以3 000 r/min的速度离心15 min分离血清。一份血清标本经全自动免疫生化分析仪（ACCELERATOR A3600）测定LDH水平，另一份血清储存于-20℃的冰箱中保存待测VEGF水平，VEGF水平测定采用ELISA法测定（上海信然生物技术有限公司）。

1.2.3 疗效评定 所有中晚期肝癌患者在接受TACE术后1～3个月内行CT或MRI检查进行疗效评定，评定由两名高级职称的医师共同参与完成。TACE术后中位疗效评定时间为41（30～90）d。疗效分级根据改良实体瘤治疗疗效评价标准（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）［6］进行评价。完全缓解（CR）：所有目标病灶在动脉期增强显影消失；部分缓解（PR）：目标病灶在动脉期增强显影时的直径总和缩小≥30%；疾病稳定（SD）：缩小未达PR或增大未达PD；疾病进展（PD）：目标病灶在动脉期增强显影时的直径总和增大≥20%或出现新病灶。影像学评估疗效结果为：完全缓解（CR）2例，部分缓解（PR）23例，疾病稳定（SD）21例，疾病进展（PD）24例。本研究中，将CR+PR+SD患者归为获益组（n=46），PD患者归为无效组（n=24，图1）。

1.3 统计学分析

所有统计学计算采用SPSS 17.0统计软件完成。统计描述采用中位数进行描述，获益组与无效组间的各指标浓度对比采用非参数秩和检验（Wilcoxon test），LDH及VEGF对TACE近期疗效评估的可靠性通过绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve）简称ROC曲线判断，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）及约登指数（Youden index）。P＜0.05为差异具有统计学意义。

图1 mRECIST标准疗效评定结果Figure 1 Evaluation results according to mRECIST

2 结果

2.1 LDH在获益组及无效组的表达水平

本研究对TACE手术前后的LDH表达水平进行分析（表1），LDH在TACE术后的表达呈先升高后下降的趋势。术前第1天、术后第3天及第7天的LDH表达水平在获益组与无效组之间的差异均无统计学意义；术后第14天及第21天的表达水平在二组之间的差异有统计学意义（P＜0.05），且无效组的表达水平高于获益组（图2）；LDH表达水平在术后14天的百分比变化［（术后14天表达水平-术前表达水平）/术前表达水平］在二组间差异无统计学意义（P=0.123），术后21天的百分比变化［（术后21天表达水平-术前表达水平）/术前表达水平］差异有统计学意义（P=0.022），无效组在术后21天的LDH升高幅度大于获益组。

2.2 VEGF在获益组及无效组的表达水平

本研究对TACE手术前后的VEGF表达水平进行统计分析（表2），VEGF在TACE术后的表达水平呈先迅速升高，而后缓慢下降，再轻度升高的趋势。术前第1天、术后第3天及第7天的VEGF表达水平在获益组、无效组之间的差异无统计学意义；但TACE术后第14天及第21天，VEGF在两组之间的表达水平差异有统计学意义（P＜0.05），无效组表达水平高于获益组（图3）；VEGF在术后14天及术后21天的百分比变化在两组间均差异有统计学意义（P＜0.05），术后21天的VEGF升高幅度无效组较获益组大。

2.3 LDH及VEGF的表达水平对TACE近期疗效的诊断价值评价

术后21天的LDH及VEGF，ROC曲线（图4），两者曲线下面积（area under the curve，AUC）分别为65.9%和85.5%。曲线中，LDH百分比变化的最佳切点（阈值）为-0.004，诊断总符合率为63.4%（45/71），其对应的敏感度与特异度分别为75.0%及52.2%，约登指数为0.272；VEGF百分比变化的最佳切点为0.153，诊断总符合率为77.5%（55/71），对应的敏感度及特异度分别为87.5%、87.0%，约登指数为0.745。

表1 LDH在获益组和无效组的表达水平Table 1 Expression levels of LDH between benefit group and invalid group

图2 LDH在获益组和无效组表达水平的散点图Figure 2 Scatter diagram of expression levels of LDH

表2 VEGF在获益组和无效组的表达水平Table 2 Expression levels of VEGF in benefit group and invalid group

图3 VEGF在获益组和无效组表达水平的散点图Figure 3 Scatter diagram of expression levels of VEGF

图4 LDH及VEGF术后21天至术前1天百分比变化的受试者工作特征曲线Figure 4 ROC curve of percentage changes of LDH and VEGF on the 21stday

3 讨论

在接受TACE治疗的患者中，只有30%～50%的患者肿瘤广泛坏死，2%以下的患者肿瘤完全坏死［7］。临床上，通常采用MRI表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）和CT灌注成像（CT perfusion，CTP）等影像学方法评估TACE的近期疗效［1-3］，但肿瘤宏观体积发生改变一般都要在几个月后，临床上需要及早评价肝动脉化疗栓塞术的疗效，及时调整治疗方案，使患者得到最佳治疗时机。

TACE术后的缺血、缺氧环境能够刺激肿瘤新生血管再生及侧枝循环形成，促进肿瘤的复发和转移。这一机制可能与缺氧环境下诱导缺氧诱导因子-1（HIF-1）蛋白高表达有关。HIF-1由α与β两个亚基组成，其中HIF-1α具有缺氧依赖性，在缺氧环境下表达水平明显增加。HIF-1再与P300/CBP等转录因子形成转录起始复合物，调控靶基因的表达。HIF-1在多种肿瘤中过表达，与肿瘤的发生发展有关［8］。LDH与VEGF均为HIF-1诱导的表达产物。

乳酸脱氢酶（LDH）是参与糖无氧酵解和糖异生的酶，在机体各组织中广泛存在，由H和M两种亚基构成，并形成5种同工酶。研究表明，恶性肿瘤细胞坏死可引起LDH的表达增高，且肿瘤的生长速度与LDH的增高水平相关［9-10］。TACE术后的缺血缺氧环境能够诱导HIF-1高表达，从而使LDH的表达水平增加，导致化疗栓塞靶区内的肿瘤细胞对缺氧环境的耐受性增加。本实验发现LDH在TACE术后3至7天内呈高表达状态，并在7天后开始逐渐下降，至术后第14天及第21天的水平趋于稳定。这是由于在TACE术后3～7 d内，缺血、缺氧环境促进肿瘤细胞大量分泌HIF-1，从而使LDH水平呈现高水平状态；随着肿瘤细胞坏死、凋亡的个数不断增加，能够分泌HIF-1细胞数量下降，导致HIF-1分泌量的逐渐降低，血清LDH水平也开始下降。血清LDH在TACE术后第14天及21天的表达水平基本趋于稳定，且无效组的表达水平高于获益组，提示能够用于预测TACE的近期疗效。也有研究发现，低LDH水平可延长TACE术后患者的总生存期与疾病进展时间［11］。

VEGF是一种强烈作用于血管内皮并刺激新生血管形成及增加血管通透性的生长因子，其在肿瘤的形成、生长及转移过程中起到重要作用［12］。有研究表明，VEGF在肝癌组织中高表达，与肝癌的侵袭和预后相关［13］。VEGF的表达水平受多种因素调控，其中最重要的是HIF-1的调控作用。本实验结果显示，术后第14天及21天，无效组的VEGF表达水平高于获益组，提示其表达水平与TACE近期疗效有关。也有研究表明，高转移复发倾向的PLC患者血清VEGF含量明显高于低转移复发倾向患者，并能够影响TACE预后［14］。

根据本实验的ROC曲线结果可以看出，LDH及VEGF的表达水平对TACE近期疗效都有一定的诊断价值，且VEGF的诊断价值优于LDH。但由于VEGF测定繁琐、成本较高，目前尚不适合推广应用。而LDH测定方便且费用较低，目前已成为生化检查中基本项目，更适合作为TACE术后近期疗效的常规评估手段。

综上所述，测定术后血清LDH及VEGF表达水平均可用于TACE的近期疗效评估，其表达水平越低或术后升高幅度越小，预示TACE的近期疗效越好。

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