基于ORACLE 软件系统的血液透析患者数据库系统的研究

洪大情，李贵森，李久琳，张 月，邓 菲，杨鸿玲，吴姝焜，何 强，刘小明，王 晨，王 莉

(四川省医学科学院·四川省人民医院a．肾内科，b．信息所，四川 成都610072)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已成为公共健康问题，近期的Lancet 杂志［1］提示，中国的CKD 患病率达到了10．8%，而其中四川地区更多，达到了18．3%。随着经济水平及医疗保险的不断提高，能够接受透析治疗的终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)患者的数量将不断增加。这其中，血液透析比例最高，对于这部份长期血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者，控制并发症，提高生存质量，提高医疗资源的有效分配，避免不必要的医疗支出，不仅关系到医疗质量，而且关系到政府的财政支出。如何及时准确获取MHD 患者相关的医疗信息，为临床工作以及卫生行政部门提供决策参考至关重要。美国的肾脏病数据系统(USRDS)在这方面发挥了重要的作用，从该系统我们知道，美国ESRD 的主要病因是糖尿病肾病，CKD的首位死亡原因是心血管疾病，为临床工作者及卫生行政部门提供了重要的信息［2～4］。目前我国由卫生部开发的血液透析和腹膜透析登记系统已经开始运行，已为国家相关部分提供了重要的数据，作为四川地区负责单位，我们前期工作中也报告了重要的信息。但参与透析登记的医疗单位水平参差不齐，透析登记信息存在不完整和不及时，另外，该系统无法与医院检验系统联网，无法实现透析处方的电子化，无法进行扩展。这大大降低了其利用价值。国内基于单中心的数据的报道并不多，而且多为简单的、单纯的数据库系统或收费系统，仅具进行简单的报表、查询功能，利用价值有限［5，6］。本系统采用C#+ASP．NET4．0 技术开发;采用B/S 网络架构;使用WebService 实现获取医院内部系统的相关数据;采用ORACLE 数据库系统，能够实现方便访问，数据快速存储，并能够从医院内包括检验系统在内的多个数据系统进行数据的采集，大大降低数据输入的重复工作，提高数据的采集效率及可用性，并实现透析医嘱的电子化。

1 数据库的建立与运行

1.1 数据库的建立 ①采用ORACLE 软件建立包括维持性血液透析患者一般情况、体格检查、实验室检查、药物治疗及血液透析治疗等信息在内的数据库。通过前期调研、讨论，详细制定数据库相关字段及定义，并设置内在计算公式，对所录入数据进行自动计算，得出间接临床指标，包括血液透析充分性指标如URR，Kt/V 等。初步完成数据库的构建(图1～图3)。②通过XML 语言，实现数据交互，完成与检验系统的联网，完成检验数据登记。③通过客户端，实现透析医嘱单的电子化(图4)，并自动根据近期干体重设置透析超滤量，通过调用既往参数，在其基础上再进行微调。透析医嘱及透析过程中的监测指标(包括生命体征，透析急性并发症的发生情况)自动记录到数据库系统。④根据临床控制指标(包括血压、干体重、透析充分性指标、血红蛋白、血电解质、血清白蛋白等)，医生建立随访建议，并将处理意见打印交予患者，逐步提高各临床指标的控制情况。⑤通过索引建立等多种方式，实现数据的提取、不同方式的查询(图5)，以及开放字段的可增加及自定义功能，为后期临床科研以及调查提供可能性。增加数据的利用价值。在运行过程中，与工程师保持沟通，对系统进行不断的更新和完善。

图1 肾病治疗数据分析系统

图2 系统构成

图3 基本信息界面(部分)

1.2 优化工作流程 ①调整透析患者上机流程，医生在透析患者上机前完成体重测量及医嘱的设定。②改变护士工作流程，由既往的手工登记不良事件，最后专人进行统计改为透析过程中及时将不良事件录入电脑，由系统自动进行总结报告。改变既往手动记账的方式，每个患者在系统中有交账单的明细记录，主管护士可在系统中进行快速查询和登记。③调整医师随访工作流程，由被动随访模式改为主动随访模式，医生定期对于所管理患者采取随访，随访记录存于系统中，可以实时查阅、对比，以调整治疗方案。④改变质量控制的工作流程，由手工导出数据、利用excel 进行统计分析等方式改为系统自动报表模式。

图4 血液透析医嘱(部分)

图5 综合查询

1.3 数据的自动分析和挖掘 ①固定报表的构建:建立血液透析患者包括转归、不良事件、临床指标达标情况、透析器使用情况及复用情况等在内的固定报表，管理人员可通过自定义时间段查询该时间段内MHD 患者的上述资料，系统进行自动计算并以固定格式的报表呈现打印存档，作为质量监控的重要资料，在此基础上进行持续质量改进(图6)。②商业智能的应用:商业智能通过对构数据库元素进行重新梳理及组合，可构建日常需要的报表模板，也可以通过用户自定义组合进行更为复杂的报表，还可以利用公式进行更高级的运算，同时可以将所呈现的数据进行导出、作图等(图7、图8)。

图6 自动固定报表

图7 BI 报表1

图8 BI 报表2

2 讨论

随着经济与医疗卫生的发展，越来越多的ESRD 患者有条件接受肾脏替代治疗，血液透析作为最为广泛的治疗方式，其质量正在不断的提高，患者的生存期及生存质量也因此在不断的得到改善。在医务人员短缺的今天，如何利用有限的资源来更有效更高质量的管理患者是不可回避的话题。美国的USRDS 系统在这方面作了突出的贡献，提供了不同病种很多详细的报告，包括转归、死因等等，从中我们可以看到CKD 患者的医疗支出、死因构成等等，从而制定相应的干预措施，比如从该系统我们知道CKD 特别是ESRD 患者的主要死亡原因有心脑血管和感染，那么我们就可以从心脑血管的危险因素以及预防感染入手来提高患者的生存率。

我中心也通过前期利用EPIDATA 构建的初步的血液透析数据库记录了MHD 患者的临床资料，并因此发表了多篇研究［7～16］，可见信息的重要性。我国卫生部在这方面也做了很大的工作，该系统要求各地血液透析中心将血液透析患者的相关信息进行网络登记，因此可以监测血液透析患者的情况，包括基本资料、治疗情况、传染病情况以及转归等。但对于单中心来说，存在一些问题:首先单中心对于网络登记的该中心的资料无法快速便捷的获得，无法很好的进行一些指标的分析，比如血红蛋白平均情况、该中心血红蛋白达标情况。其次，必须有专门的人员进行登记，很多中心会选择医生或护士进行该部分资料的登记，虽然可以通过招聘专门的文书进行该方面工作，但限于成本或政策，通常无法实现。这样势必加重了科室的负担。因此本单位从单中心入手，首先构建自身的数据库系统，采用ORACLE数据库以及C#+ASP． NET4．0 技术开发，采用B/S网络架构。目的除了在于构建自身数据库，也为日后多中心的应用联网，建立四川省质量控制数据中心作准备。该系统有以下优势:第一，系统技术优势。本系统采用C#+ASP． NET4．0 技术开发，采用B/S 网络架构，使用WebService 实现获取医院内部系统的相关数据，采用ORACLE 数据库系统，能够实现方便访问，数据快速存储，并能够从医院内包括检验系统在内的多个数据系统进行数据的采集，大大降低数据输入的重复工作，提高数据的采集效率及可用性。采用的商业智能(business intelligence system，BI)系统能够灵活自定义的报表功能，对于患者的管理、药品使用情况、临床质量控制、临床科研有很大的帮助。第二，临床应用优势。首先，可以降低重复工:①护士:对于透析次数统计、耗材管理、不良事件的记录等较以前减少工作人员1 ～2 名。②实现透析医嘱单的电子化，有利于及时记录和调用患者透析过程中的血压、体重、超滤量等等信息，避免了纸质医嘱单日后收集相关信息的重复工作量。③实现患者检验结果的导入，避免了工作人员(医生、护士或文秘人员)重复的输入工作。④自动化报表功能可以减少1 名专职人员的工作量。其次，可以提高各种数据库登记的完整性及准确性:①在透析过程中的及时记录不良事件，可以避免不良事件发生之后由于遗忘而疏漏的情况发生;②各种登记的及时完成提高了各种报表分析的准确性，比如透析过程低血压的发生情况。③系统的自动计算功能减少了工作中的失误，比如透析前自动计算超滤量，避免由于人工计算而出现的错误，另外透析后进行体重登记后可以自动计算实际超滤量，从而避免手工输入的计算错误，提醒机器是否存在超滤误差。再者，可以提高工作的安全性，降低差错的发生。①电子医嘱交接班。病房的主管医生可以在透析医嘱进行交接处理，可以避免由于交接环节出现问题而导致的不良事件的发生。②透析器过敏登记可以在医嘱中自动提醒医护人员，从而避免该透析器的使用或者在使用相关透析器时进行预处理。第三，提高数据的可利用性。①可以利用综合查询功能，自定义条件进行查询，有利于某些指标的动态观察及科研工作。②自动进行报表功能，可以及时提供透析患者的治疗情况，如透析充分性、贫血治疗情况等等，为持续质量改进提供参考。③商业智能的应用很大程度提高了数据的挖掘工作。通过不同元素的组合，可以构建不同的模块，比如透析患者增长情况、转归情况、年龄构成等等，并可以直接呈现图像化报告，其导出数据的功能为更为复杂的统计提供了最宝贵的资料。④该系统有很好的延展性:该系统采用了数据字典，方便日后透析管理人员或科研人员进行更改及扩展;为日后进行临床试验(比如队列研究、前瞻性试验)的设计和开展提供重要的支持。⑤由于该系统的特点，该系统能够很好的扩展以应用于其它血液透析中心，实现系统联网，这样对于四川省的血液透析质量的管理有很好的价值，同时大大减轻了其它中心的开发成本和周期。

本系统采用先进的信息处理技术，利用医院信息系统资源，结合血液透析工作流程，为血液透析提供了可靠的信息化支持，使血液透析治疗过程系统化、自动化和信息化，有利于提高科室的工作质量、工作效率、诊疗水平、学术水平，从而给患者提供更优质安全的医疗服务。

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