Rho 激酶抑制剂对早期糖尿病肾病保护作用的临床研究*

吴甘霖，徐美荣

(1.湖北科技学院临床医学院，湖北 咸宁 437100;2.湖北科技学院附属二医院)

糖尿病肾病(DN)是一种以肾小球硬化为特征的继发性肾脏疾病，早期不易发现，当患者出现明显蛋白尿时便出现肾功能的不可逆减退，很快发展至尿毒症。由于长期以来对糖尿病肾病的治疗手段十分有限，主要是控制血糖、血压、血脂和肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统的阻断，往往疗效不理想。国外动物实验发现抑制Rho 激酶通路可以降低肾组织转化生长因子β1(TGF-β1)的表达，从而延缓糖尿病肾病和高血压肾损害模型的进展［1，2］，但是尚没有相关临床试验研究。在此研究基础之上，我们选取早期DN 患者，给予Rho激酶特异性抑制剂法舒地尔治疗，观察法舒地尔对尿TGF-β1 的影响，探讨法舒地尔对早期DN 的作用及机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取咸宁市中心医院2010 年7 月至2013 年12 月门诊及住院的早期DN 患者42例，其中男20例，女22例;年龄40～85 岁，平均(67.3 ±8.1)岁。研究对象纳入标准:符合WHO 糖尿病诊断标准(1999 年);根据Mogenson 分型诊断为早期糖尿病肾病，即糖尿病肾病Ⅲ期;尿微量白蛋白排泄率(UAER)为20～200μg/min 或尿白蛋白排出量30～300mg/24h。告知研究对象治疗过程及可能出现的风险，表示知情并签署知情同意书。研究对象排除标准:糖尿病急性并发症、感染、结缔组织病、血液系统疾病及肝肾疾病;非糖尿病引起的肾病患者包括患有可引起尿白蛋白增加的其他疾病或合并心血管、消化、神经和血液等系统严重原发病患者;精神病患者;妊娠或哺乳期妇女;对本药过敏者;出现严重的副反应或调整治疗方案者。将42例患者随机分为阳性对照组(A组)和法舒地尔治疗组(B组)。A组21例，其中男12例，女9例;年龄(68.3 ± 6.9)岁，糖尿病病程(14.3 ±9.3)年，身体质量指数BMI(23.5 ±5.3)kg/m2;B组21例，其中男10例，女11例;年龄(65.4 ±7.0)岁，糖尿病病程(15.4 ±8.3)年，BMI(24.3 ±6.8)kg/m2。两组临床资料具有可比性，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 治疗方案

对入选患者均给予糖尿病健康知识教育，包括糖尿病知识教育、定量饮食控制、运动疗法等，制定糖尿病患者饮食食谱，给予优质蛋白质0.8g/(kg·d);合并高血压、水肿患者每日食盐＜5 g。严格控制血糖(一般要求患者使用胰岛素降糖，亦可根据患者具体情况选用口服药物)，使所有入选患者血糖控制到良好水平。同时给予降压，把血压控制在理想水平80～85/120～130mmHg。阳性对照组(A组):在上述常规治疗的基础上，加用盐酸贝那普利10mg/片，10mg/次，1 次/d，早晨口服。法舒地尔治疗组(B组):在对照组治疗基础上加用法舒地尔注射液60mg 加入生理盐水250ml 静脉滴注，2 次/d。治疗时间为14d，所有患者均具有良好的依从性。

1.3 标本收集

治疗14d 后收集阳性对照组和治疗组患者的晨尿，留取晨尿液10ml，标本以3000r/min 速度离心5min，除去尿沉渣，置于-70℃冰箱内保存待测。同一批次测定，所有标本冻融次数≤1。

1.4 指标检测

采用双抗体ELISA 法(试剂盒由上海达为科生物科技有限公司提供)测定尿TGF-β1 与尿白蛋白排泄率。具体操作按说明书进行。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血压、血糖的变化

组内比较:结果示两组治疗前后血糖、平均动脉压(平均动脉压=舒张压+1/3 脉压差)均无明显变化，组间比较:两组治疗前后血糖、平均动脉压亦无显著性差异(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后血压、血糖的变化()

表1 两组患者治疗前后血压、血糖的变化()

2.2 两组患者治疗前后UAER、尿TGF-β1 变化

组内比较:结果示与治疗前相比，治疗后两组UAER、尿TGF-β1 均有明显变化(P ＜0.05)。治疗前组间比较:与A组相比，B组UAER、尿TGFβ1 差异无显著性;治疗后组间比较:结果示与A组相比，B组UAER、尿TGF-β1 差异有显著性(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者治疗前后UAER、TGF-β1 的变化()

表2 两组患者治疗前后UAER、TGF-β1 的变化()

与治疗前比较，* P ＜0.05;与A组治疗后比较，△P ＜0.01

3 讨论

TGF-β1 是大家公认的致肾纤维化和肾小管上皮细胞转分化因子，也是糖尿病肾病发展至肾间质纤维化和慢性肾衰竭过程中的关键细胞因子［3］。临床研究已经证实了早期糖尿病肾病患者尿TGF-β1 有显著地升高，即可作为早期诊断糖尿病肾病的可靠指标。研究发现［4］肾间质纤维化程度、炎性细胞浸润数目与尿TGF-β1 呈正相关，血肌酐上升程度与尿TGF-β1 负相关，随着肾间质纤维化程度逐步加重，尿TGF-β1 水平随之升高。故尿TGF-β1 作为一项简便易行的无创性指标，能敏感地反映肾脏受损程度，因此下调TGF-β1 的活性水平能够有效保护肾脏，延缓肾纤维化的发生发展，成为早期防治DN 新的治疗靶点。

国内外许多研究证实［5，6］，Rho/Rho 激酶信号通路在糖尿病时出现异常活化，并在糖尿病肾病的发病机制中发挥了重要作用，Rho 激酶的经典底物是肌球蛋白轻链和肌球蛋白轻链磷酸酶，通过磷酸化作用使胞浆内磷酸化肌球蛋白轻链水平上升从而调控细胞骨架。Rho 激酶活化后引起细胞骨架重构、应力纤维形成，Rho 激酶通路在TGFβ1 诱导肾小管上皮细胞转变为肌成纤维细胞的过程中可能起核心作用［7］，抑制Rho 激酶的活性可以有效降低肾脏TGF-β1 的表达水平。目前Rho 激酶抑制剂法舒地尔已经应用于糖尿病患者合并心绞痛、心肌梗死以及周围神经病变的临床疗效观察，并取得了较好的效果。我们的研究结果亦发现，法舒地尔与RAS 系统阻断剂贝那普利均可以有效降低早期糖尿病肾病患者的尿白蛋白与TGF-β1 水平，而且与单用贝那普利组相比，法舒地尔联合贝那普利治疗组可以更显著地降低两者的水平，两组的血糖血压水平变化没有明显差异，说明Rho 激酶抑制剂有独立于RAS 系统阻断的肾脏保护作用，且其作用与血糖血压的水平变化没有关系，我们分析法舒地尔降低尿蛋白保护肾脏的作用机制可能与降低肾组织TGF-β1 的水平、改善肾脏纤维化和肾小管上皮细胞转分化有关，法舒地尔降低早期糖尿病肾病患者尿TGF-β1的机制还需要进一步深入探讨。

［1］Gojo A，Utsunomiya K，Taniguchi K，et al.The Rho-kinase inhibitor，fasudil，attenuates diabetic nephropathy in streptozotocin-induced diabetic rats［J］.European Journal of Pharmacology，2007，568(1):242

［2］Nishikimi T，Akimoto K，Wang X，et al.Fasudil，a Rho-kinase inhibitor，attenuates glomerulosclerosis in Dahl saltsensitive rats［J］.Journal of Hypertension，2004，22(9):1787

［3］Lan HY.Transforming growth factor-β/Smad signalling in diabetic nephropathy［J］.Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology，2012，39(8):731

［4］Tsapenko MV，Nwoko RE，Borland TM，et al.Measurement of urinary TGF-β1 in patients with diabetes mellitus and normal controls［J］.Clinical Biochemistry，2013，46(15):1430

［5］Komers R，Oyama TT，Beard DR，et al.Rho kinase inhibition protects kidneys from diabetic nephropathy without reducing blood pressure［J］.Kidney International，2011，79(4):432.

［6］Matoba K，Kawanami D，Okada R，et al.Rho-kinase inhibition prevents the progression of diabetic nephropathy by downregulating hypoxia-inducible factor 1α［J］.Kidney International，2013，84(3):545

［7］Patel S，Takagi K，Suzuki J，et al.RhoGTPase activation is a key step in renal epithelial mesenchymal transdifferentiation［J］.Journal of the American Society of Nephrology，2005，16(7):1977