流行病应急响应的国际合作——联合国领导下的禽流感防疫机制透析

汪 炜

一、引文

1997年，由H5N1禽流感病毒引起的人类发病和死亡病例首次在中国香港被报道，然而随着东南亚金融危机和SARS的相继到来，禽流感疫情的防治工作并未引起广泛重视。2005年H5N1这种高致病性病毒从东南亚开始传到非洲大陆、中亚、中北美洲、欧洲及地中海东部地区，多国以大规模屠宰禽鸟类动物来控制疫情。2009年禽流感疫情达到高峰，联合国开始部署协调行动，2010年下半年，疫情的大规模扩散现象得到有效控制。2013年入春以来，甲型H7N9流感疫情再次袭击中国大陆，目前形势虽然可控，但是前景并不明朗。

目前学术界中对于禽流感防疫问题的探讨集中在病毒的流行病学诊断、疫苗的研制和试验等自然科学相关专业内，对于防疫体制问题国内外则鲜有研究。对于公共卫生安全体制议题，除WHO每年的年度报告之外，国内学者主要从政治学、行政管理学、危机管理学、预防医学、社会学等学科角度对突发公共卫生事件的应急管理进行分析，这主要是基于2003年非典疫情暴露出来的政府应急机制存在的主要漏洞所提出来的，学者们认为非典疫情之后国内突发公共卫生事件应急能力得到提升，但仍然存在传染病救治和基层卫生防病体系不强、非政府组织在防控工作中作用发挥不够等不足，因此要完善突发公共卫生事件应急管理机构建设，创新突发公共卫生事件应急工作机制建设，坚持突发公共卫生事件的政府信息公开和风险沟通机制等；还有学者从系统论和仿生学的原理出发探讨建立突发公共卫生事件的应急体系和运行机制，认为应急体系包括预警系统、指挥系统、处理系统、后勤保障系统、技术支持系统和监察督导系统等，存在的问题是与突发公共卫生事件处置有关的法律待完善、信息监测和控制反应迟缓等。①参见丁天赞 《突发公共卫生事件应急反应体系和运行机制的研究》，山东大学硕士论文，2005年9月；张义《突发公共卫生事件中政府应急管理研究》，吉林大学博士论文，2011年12月；孙统达《突发公共卫生事件引起的反思及对策研究》，浙江大学博士论文，2004年5月；胡国清《我国突发公共卫生事件应对能力评价体系研究》，中南大学博士论文，2006年5月；晋继勇《全球公共卫生治理中的国际机制分析》，复旦大学博士论文，2009年4月。以上研究有自己独特的分析视角和解释框架，但大都以一个地区为例，不能从更宏观的角度进行分析，因此存在一定的局限性。国外学者的研究主要针对防疫机制的各个组成部分，比如分析禽流感的种类、疫情大流行威胁的传播方式和可能的对策机制、区域化卫生安全机制的构建、以及禽流感的全球扩散前景等方面。②See Kennedy F Shortridge，” Influenza pandemic preparedness：Gauging from EU plans“，The Lancet，Vol.367，April 29，2006，p.1374.See David A.Bradt and Christina M.Drummond，“Avian influenza pandemic threat and health systems response”，Emergency Medicine Australasia，Vol.18，2006，p.430－p.443.See Adrian Ong，Mary Kindhauser，Ian Smith，Margaret Chan，” A Global Perspective on Avian Influenza”，Annals Academy of Medicine，June 2008，Vol.37，No.6，p.477－481.See O.K.Kuznetsov，L.A.Stepanova，”Avian influenza：the analysis of the stages and mechanisms of possible virus transformation into pandemic agent”，Russian Biomed.J.，2006.p.1.这样的研究比较全面但仍不深入，对防疫机制构成要素的认识存在着较大的差异，缺乏总结性。本文则具体考察联合国领导下的禽流感防疫机制，分析其有效性与局限性，以期为以后可能发生的大规模跨国疫情治理提供可以借鉴的样本。

二、联合国领导下的禽流感防疫机制

2005年，由联合国、伙伴机构和相关国家政府联合发起了一场协调一致的全球行动，制定了适用于联合国及伙伴机构的统一防疫战略及具体措施，并载入了联合国系统鸟类和人类流感协调行动计划，禽流感防疫机制自此开始逐步形成。

（一）核心领导机构：世界卫生组织

世界卫生组织（WHO）是联合国系统内卫生问题的指导和协调机构，其拥有六项核心职能：1.就对卫生至关重要的事项提供领导并在需要联合行动时参与并形成伙伴关系；2.制定卫生研究议程并开发、转化和传播有价值的知识；3.制定卫生规范和标准并促进和监督其实施；4.阐明道义立场和以科学证据为基础的政策方案；5.提供技术支持，促进变革并发展可持续的机构能力；6、监测卫生情况并评估卫生趋势。③WHO：《2006—2015年第十一个工作总规划全球卫生议程执行概要：参与卫生工作》[Z]，日内瓦，2006年版，第2页。WHO的区域化结构主要表现在：日内瓦总部侧重于全球关注的卫生问题，各区域办事处侧重于技术支持和国家能力建设。WHO在各国的分支使其与卫生部门和政府内外机构保持了密切的伙伴关系，使之能够随时在国家、区域和全球各层面收集卫生信息并监测卫生发展趋势。

WHO不断地提供全球最新的疫情报道，然后通过媒体向全球公布。通过总结以往疫情防控的经验，WHO提议禽流感大流行预警战略行动计划分6个阶段：流行病情报：系统地发现事件→核实事件→信息管理和传播→实时预警→协调应对快速暴发的疫情→系统开展后勤工作。④WHO：Alert＆ Response Operations：http：／／www.who.int／csr／alertresponse／en／index.html，2010－5－4。2005年疫情刚暴发，WHO的机构之一——传染病监测和应对司就发布 《应对禽流感大流行的威胁：建议的战略行动》，指出防疫机制启动后，将从5个方面进行干预，并且每一方面都有相应的战略行动：1.减少人类感染机会：支持粮农组织／国际兽疫局的疫情控制战略、加强对禽类动物流通渠道的控制、加强对农村居民感染疫病的危险通报、改进从环境中发现禽流感病毒的做法；2.加强预警系统：改进人类病例的检测、将发现动物中新的疫情暴发与主动搜索人类病例相结合、支持病毒的流行病学调查、协调亚洲地区的医学临床研究、加强危险度评估、在所有存在危险的地区加强现有国家流感中心的建设、向存在危险国家提供帮助以开展国际合作；3.从源头控制或延迟传播：包括建立抗病毒药物的国际储存系统和大规模供应机制、开展抗病毒药物敏感性监测；4.减少人类发病、死亡和可能的社会溃败：实时监测不断演变的禽流感大流行、开展非药物干预、使用抗病毒药物保护重点人群、增加疫苗供应、确保民众公平获得疫苗、准确及时地向公众通报疫病流行情况及危险程度；5.开展研究以指导应对措施：评估正在出现的疫病流行病学特征、监测卫生干预的有效性、评价疫病所带来的医学及经济后果等。⑤WHO.应对禽流感大流行的威胁：建议的战略行动[Z].日内瓦，2005年版，第7－17页。

此外，WHO还先后发布了 《关于甲型H1N1流感和艾滋病毒感染的考虑》（文件指出目前临床情况下没有甲型H1N1与艾滋病毒／艾滋病之间的互动作用，但不排除未来发生的可能，提醒公众保持警觉状态）、 《在大流行阶段第5至第6级期间的行动建议》（该文件就各国的疫情防控计划与协调、情况监测和评估、减少疾病传播、持续提供卫生保健以及沟通方面都给出了具体的信息）。在疫情传播高峰期的2009年，WHO发布了 《大流行性流感的防范和应对》，成为各国防范甲型H1N1的参考文件，该文件是2005年3月由WHO出版的 《WHO全球流感防备计划：WHO在大流行之前和流行期间的作用和关于国家措施的建议》的更新版本，其中详细规定了各阶段面对不同疫情警戒状况时的世卫组织行动和国家行动，这对于2010年下半年疫情大流行的结束起着极为关键的作用。

从2007年开始，WHO和各成员国在日内瓦连续召开多次主题为 “大流行性流感的防范：共享流感病毒信息以及获得疫苗和其他利益”的政府间会议，相关国家阐明了本国的防疫情况并得到了WHO的建议。此外，联合国在WHO的建议下，于2005年成立了 “联合国系统流感协调机制”，其主要责任是应成员国政府要求，为实施禽流感与流感项目提供协调一致和可持续的国际支持，尤其是以整合各联合国机构在应对流感方面的力量为重点。同时WHO主持开通 “禽流感和大流行性流感威胁网”（Avian Influenza and the Pandemic Threat）和 “流感网”（Flu－Net），它们进行远程数据输入、实时获取和发布、并鼓励各国无偿提供和交换最新的流感流行毒株信息和疫情趋势，该网络现覆盖89个以上国家的118个国家流感中心和4个WHO合作中心（分别在澳大利亚、日本、英国和美国）。

（二）法律基础：《国际卫生条例（2005）》

在WHO的领导下，参与禽流感防疫机制的组织联合了联合国其他机构和合作伙伴，包括国际红十字会和红新月会联盟、国际货币基金组织、国际劳工组织、国际民航组织、国际移民组织、联合国儿童基金会、联合国开发计划署、联合国粮食及农业组织、联合国难民署、联合国世界粮食计划署、联合国世界旅游组织、联合国系统流感协调处、人道主义事务协调办公室（OCHA）、世界动物卫生组织、世界银行鸟类和人类大规模流感站点（Avian＆Human Influenzas），以及各国卫生部门、民间团体、 学术机构、 私立部门和媒体，在 《国际卫生条例（2005）》（International Health Regulations，即IHR）的法律支持下采取行动。WHO在其报告中不止一次的声明，“一个更安全的、可对全球卫生安全威胁随时做出共同反应的世界需要全球合作者的共同努力——召集所有国家和所有相关领域的利益攸关者，聚集顶尖技术支持并且调动必要的资源来有效、及时地实施 《国际卫生条例（2005）》。”⑥WHO：《2007年世界卫生报告——构建安全未来》[Z]，北京：人民卫生出版社，2007年版，第xii页。

《国际卫生条例（2005）》是在1969年制订的 《国际卫生条例》基础上修订的，共分十编，六十六项条款，以及九项附件和两个附录，于2007年6月15日正式生效，它是一项包括WHO所有成员国在内的对全球194个缔约国具有约束力的国际法律协议，其基本宗旨是 “帮助国际社会预防和应对有可能跨越国界，并威胁到世界各国人民的紧急公共卫生风险”，⑦WHO，《2007年世界卫生报告——构建安全未来》[Z]，北京：人民卫生出版社，2007年版，第12页。目的是针对公共卫生风险，同时又避免对国际交通和贸易造成不必要干扰的适当方式，预防、抵御和控制疾病的国际传播，并提供公共卫生应对措施。

《国际卫生条例（2005）》为各国报告境内发现的重要公共卫生威胁和突发事件，以及为遏制疫情跨国传播提出特别防范措施建议提供了法律基础。它将突发事件定义为 “可能在国际间播散或需要各国协同应对的 ‘特殊事件’，各缔约国通过评估发现某一事件符合可能构成国际关注的公共卫生突发事件的定义后必须向WHO通报，只要发现一例可能威胁全球公共卫生安全的疾病病例就必须强制报告。”2007年4月，WHO召开了 “促进发展中国家获得H5N1疫苗和其他可能的大流行疫苗”会议，与会各国代表和疫苗生产厂家都同意建立H5N1疫苗储备，并赞成病毒共享、疫苗储备、获得大流行疫苗和其他加强大流行病毒应急准备的措施均应建立在 《国际卫生条例（2005）》的基础上。⑧世界银行：《动物流感及大流行流感动力维持框架——第五次全球进展报告摘要》，纽约，2010年7月，第56页。

2009年H1N1流感大流行是自从新修订的 《国际卫生条例》生效以来发生的第一起引起国际关注的突发公共卫生事件。 《国际卫生条例（2005）》帮助各相关行为体在确立信任、建立信心上发挥了重要作用。

（三）全球疫情警报和反应网络机制

1996年WHO第一次提出了全球疫情警报和反应网络有效机制（Global Outbreak Alert and Response Network，即GOARN），这是基于现有的机构、人力资源、传染病快速识别、确诊和快速应对等技术资源建立起来的一个技术合作网络。该网络提供一种可行的、相互协作的工作框架来获取专业和技能，同时保证全球范围内对疾病暴发的预警和及时应对。它建立了可汇集流行病信息以及证实疾病暴发是否存在的系统性机制，因而提高了风险评估、信息传播和快速现场反应。该网络汇集了来自会员国科技机构、医学和监测行动、区域技术网络、实验室网络、联合国各组织（如儿童基金会、难民专员办事处）、红十字会（红十字国际委员会、红十字会与红新月会国际联合会和国家协会）以及国际人道主义非政府组织（如无国界医生、国际援救委员会）的技术和业务资源，这些合作机构和网络为传染病的应对处理提供了快速、全球性、多学科的技术支持。

GOARN的目标是抵御疫情的国际传播、确保适当的技术援助迅速到达受影响的国家从而有助于长期的流行病防备和能力建设。自2000年4月以来，GOARN通过制定国际疫情警报和反应指导原则以及流行病学、实验室、临床管理、研究、通讯、后勤支持、安全、疏散和联络系统标准化工作的实施规则，为国际流行病应对工作提供了确定的标准。

（四）跨国公司角色分量凸显

在流行病应急响应合作者的谱系中，跨国公司的比重逐渐上升，其角色发生了从单纯赢利性质的巨型企业到赢利和社会福利兼顾的商业组织的变化，这种变化意味着跨国公司社会责任的加强。在公共卫生防疫的跨国治理上，跨国公司的社会责任属于一种纯自愿行为，这些行为由企业主动实施并由企业在其实施过程中发挥主导作用。

生物制药、疫苗方面的跨国公司与联合国及其伙伴组织联系紧密，法国赛诺菲－安万特公司（Sanofi－Aventis）和英国葛兰素史克公司（GlaxoSmithKline）尤为突出，它们对推动全球走出禽流感／甲流威胁做出了重要努力。2007年6月WHO与疫苗生产厂家合作，推动建立全球H5N1禽流感病毒疫苗储存计划，在这次合作中，葛兰素史克公司表示将对全球H5N1疫苗储存作出捐助，同时匈牙利的Omninvest、Baxter公司也表示愿意提供部分疫苗；⑨“WHO：WHO and manufacturers move ahead with plans for H5N1 influenza global vaccine stockpile.” http：／／www.who.int／mediacentre／news／statements／2007／s14／en／index.html，2010－5－8。2009年5月，赛诺菲－安万特旗下疫苗部门赛诺菲－巴斯德（Sanofi－Pasteur）在美国宾夕法尼亚州宣布设立新的疫苗工厂，以解决季节性流感和大流行流感的威胁，此项目成为与WHO商讨的实现在最短时间内生产最大量疫苗剂量承诺的重要组成部分；⑩“WHO：WHO welcomes sanofi－aventis's donation of vaccine.” http：／／www.who.int／mediacentre／news／statements／2009／vaccine＿donation＿20090617／en／index.html，2010－5－4。2009年6月，WHO发表声明欢迎赛诺菲－安万特公司在西雅图召开的太平洋卫生峰会上宣布向WHO捐赠1亿剂用于甲型H1N1流感病毒疫苗的决定；2009年11月，葛兰素史克公司向世卫组织捐赠5000万剂大流行H1N1流感疫苗，这成为世卫组织将向95个发展中国家提供覆盖这些国家10%人口的疫苗计划的一部分。⑪“WHO：Agreement for donation of pandemic H1N1 vaccine signed”http：／／www.who.int／mediacentre／news／statements／2009 ／pandemic＿vaccine＿agreement＿20091110 ／en ／index.html，2010－5－4。

三、禽流感防疫机制的有效性与局限性

（一）机制的有效性

国际机制的作用表现在服务作用、制约作用、规范作用、惩罚作用、示范作用和惯性作用这六个方面，⑫门洪华：国际机制的有效性与局限性，《美国研究》，2001年第4期，第13－16页。据此禽流感防疫机制的有效性表现在：

1.WHO的全球通报机制强化了成员国对WHO的协作意识与治理责任。WHO的行动贯彻了与其他机构和技术部门建立国际合作关系的理念，建立了传染病信息收集、证实疫情暴发的工作机制，促进了危险评估、信息发布和现场快速应对措施，并且充分利用机制作用发挥公共卫生治理作用，通过制度创新提高治理能力。

2.《国际卫生条例（2005）》的进步之处在于其调整了过去在港口和机场采取措施阻断病例输入的策略，从而转向更加积极主动的、在疫情暴发源头采取防控措施的风险管理战略，采取在疫情暴发源头进行防控的措施，其目的就是在疫病有机会形成一种国际威胁之前尽早发现扩散传染事件并从其根源上予以制止。条例为成员国提供了 “核心能力要求”规范，⑬核心能力包括立法、政策和筹资能力，协调能力和国家归口单位的沟通能力，监测能力，应对能力，防范能力，风险通报能力，人力资源能力，实验室能力，入境口岸能力。要求各国根据条例对疫病进行发现、评估、证实和报告。该条例虽然没有强制性，但是它在道义、伦理、防疫秩序和福利方面支持着受禽流感疫情威胁的相关利益共同体进行对话。

3.GOARN属于卫生治理机制的一个重要的制度创新，在很大方面起着疫情监测体系的作用，而正是这种监测体系形成了保证各国卫生安全的基础。在1997年香港首次发现因H5N1禽流感病毒引起的人类发病和死亡病例之后，截至2007年6月，又有310例病例报告，其中189例为死亡病例。⑭WHO：《2007年世界卫生报告——构建安全未来》[Z]，北京：人民卫生出版社，2007年版，第51页。尽管病例数量不多，而且疫病的严重程度还无法判断，但GOARN已经预警禽流感疫病大流行已为期不远。2005年禽流感疫情暴发以后，GOARN被启用以支持WHO向10个发生了人和（或）禽类感染H5N1病毒的国家派遣应对小组；同时，该网络派出了30多个评估小组调查其他国家的H5N1潜在感染情况。2008年3月和8月，粮农组织分别在印度尼西亚和尼日利亚通过GOARN发现禽流感新毒株和禽流感病毒的新变种，从而发出全球预警，要求实行更高规格的监测、禽类扑杀和人类疫苗接种措施。

4.跨国公司不仅推动各种经济制度的制定，促进全球治理的制度化，而且在全球公共卫生治理方面与联合国及其伙伴机构的合作弥补了相关利益共同体在技术上的不足和缺位，为跨国公司和国际组织在互动中形成机制提供了借鉴。

（二）机制的局限性

国际机制作为一套具有约束力的制度性安排，能够增加对各国行为的预期，降低交易成本，从而使相互依赖关系处于可控状态，为全球集体行动提供制度支撑。但是国际机制的局限性同样明显，主要表现在自身缺陷和外在制约两个方面。禽流感防疫机制作为一种国际机制在全球公共卫生政策中并不具有决策公共性和收益分配的公共性，因而导致全球卫生公共产品供应不足，在全球卫生公共治理中世界各国对传统国家主权的固守、各国不同的利益优先目标等造成的集体行动的难题，禽流感防疫机制的功能失灵也在所难免，正如本文分析所言，当2005年禽流感疫情广泛传播以后，防疫机制到2009年才开始部署防疫行动，延误了防疫的时机。

1.WHO首先作为政府间国际组织，与一些非官方的、未能加入到该组织的国家或地区进行合作时会面临沟通渠道等政治上的障碍；其次，WHO始终面临着其他国际组织同样需要应对的 “合法性问题”，即其资金收入来源于主权国家，但由于WHO没有强制力，使得其在对主权国家进行协调、管理与制约时存在合法性危机，这样因为合法性危机所导致的执行问题同样困扰着这个庞大的国际组织。

2.《国际卫生条例（2005）》作为国际法的强制力不够，尤其是在各行为体、各层次之间建立信任的问题上存在困难，其中包括是否相信一个国家能够转变观念，从掩盖疾病暴发信息到能够公开透明地报告第一例病例或事件；是否相信WHO为了全世界的共同利益能够依靠准确的情报采取行动，同时会尽量减小对报告疫情国家的经济的影响。

3.跨国公司作为企业，赢利是其首要目标，一旦它承担的国际责任超过自身承受的限度，会打击跨国公司参加国际合作的积极性。尤为重要的是体制的主体缺乏多元化，比如公民社会的发育不足、个人作为防疫主体的门槛太高等也在一定程度上制约着流行病应急响应国际合作体制的完善。

四、小结

本文认为，在联合国系统内卫生问题的指导和协调机构——WHO的核心领导下，在 《国际卫生条例（2005）》的国际法支撑下，通过全球疫情警报和反应网络机制的协调处理，以及跨国公司的积极参与，联合国领导下的防疫机制在禽流感防治工作中起着不可替代的作用。但是，防疫机制在行为主体、参与行为体和法律强制力方面仍然存在着一定的局限性。

笔者建议，积极促成全球非政府组织尤其是相关流行病学、公共服务型组织的发育与成长，并邀请它们参与决策从而形成公共决策的透明化和大众化，对防止未来可能出现的流行病大规模扩散会起着越来越重要的作用，有助于推动国际社会向高效、低成本和高福利的国际合作方式迈进。