个体化静脉溶栓治疗的研究进展

赵秋云，丁红，徐运

卒中是继癌症之后的世界第二大死亡原因[1]，缺血性卒中占卒中比例的60%～80%[2]。循证医学表明重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓可明显降低脑梗死致死率、致残率[3-6]。然而，最近中国国家卒中登记（China National Stroke Registry，CNSR）研究显示，我国只有1.6%的患者接受了rt-PA静脉溶栓治疗，远远低于其他发达国家的平均水平（8%～10%）[7-8]。一方面是由于患者就诊意识不强，延误溶栓时间；另一方面，虽然国内外均有规范化溶栓治疗指南，但由于卒中患者发病时常伴有不同的病史和高危因素，个体差异较大，以及溶栓本身脑出血的风险，影响临床医师的决策等等[7，9-10]。本文将有关静脉溶栓个体化临床研究的最新进展做一综述，希望对临床医师有一定帮助。

1 静脉溶栓合并特殊病史

1.1 静脉溶栓合并心房颤动 心房颤动（atrial fibrillation，AF）是心源性卒中的最主要原因，其临床表现严重，预后不佳，且自发出血风险较高，同时研究[11]发现，溶栓药物易促使心脏栓子溶解导致再栓塞，合并AF患者静脉溶栓后出血转化风险高[3-5，12]，合并AF患者较未合并AF患者静脉溶栓后整体预后较差[8，13-15]。但有临床研究发现，合并AF患者并非是溶栓后出血转化的独立危险因素[16-19]，且合并AF患者溶栓后预后较未溶栓者更好[13，20]。第三次国际卒中试验（the third international stroke trial，IST-3）研究[21]其亚组分析发现，合并AF患者溶栓或不溶，其预后都差于无AF组，但其溶栓后的获益与无AF组相当，支持符合条件的合并AF患者静脉溶栓治疗。重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）[22]建议：符合适应证的合并AF患者或心源性卒中者推荐静脉rt-PA溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）。……