Mohs显微描记手术的研究进展

邹 杰， 肖昌明

综 述

Mohs显微描记手术的研究进展

邹 杰， 肖昌明

Mohs显微描记手术; 皮肤恶性肿瘤; 非黑色素瘤

Mohs显微描记手术(mohsmicrographicsurgery, MMS)被国内外公认为是治疗非黑色素瘤皮肤癌的最佳手术方法。它既能为外科医师在术中确定手术范围提供最客观的病理依据，并精确控制手术切除范围，还能降低复发率;对于复发非黑色素瘤皮肤癌，也能显著降低5年复发率。自21世纪初传入国内后，已得到广泛认同。虽然其概念简单，但MMS技术所包含的系列操作却较为复杂。近年来，国内外同行对MMS进行了部分改进。笔者仅就MMS的新进展作一综述。

1 MMS的操作方法

标准的MMS手术一般需要4个房间：手术准备间、手术间、标本处理间及患者休息室。4个房间连续排列。需要的特殊设备包括：大体标本染色剂、标本运输盒及Mohs手术标记图。手术标记图是手术部位的模拟图，手术医师于术前、术后，在上面标记肿瘤位置、形态及每次切割、染色的具体情况。手术过程：在体表于肿瘤边缘以外1.00～2.00 mm，标记手术切除的边界；沿标记线行局部浸润麻醉。刮除肿瘤中央浅表部分，主要目的是组织松解，便于后面的冰冻切片制片。为了记录肿瘤与周围正常组织相对恒定的位置关系，要垂直于手术切口标记线划一刀痕，并将此刀痕在标记图上做相应记载。其后沿切口标记线切除肿瘤，将切下的肿瘤组织分割成合适的大小标本，大小以方便冰冻切片为宜。将小块标本编号，并利用染色剂在不同的边缘染上不同的颜色，然后将标本置入标本运输盒相应的方格内，要求标本编号和运输盒中方格的序号一致。与此同时，在标记图上标记标本分割、染色和标号情况。标本送标本处理间进行冰冻切片。手术切口彻底止血并测量大小后包扎，送患者到休息间等候。制作冰冻切片时，首先将肿瘤待切平面摊平，等组织冰冻变硬后，再用OCT包埋。组织切片是从组织的深部截面开始，一般厚4～7 μm，按照固定顺序贴于载玻片上，以便医师判断所阅切面的深浅层次。冰冻切片时，一块标本可以切数张片子。第1张片子示例编号为4A23，其中含义：A代表手术第1阶段，23则代表第2块标本的第3张片子，其余片子的编号以此类推。完成切片后，进行染色。染色完毕封皮后，在显微镜下检测。根据刀痕和染色剂颗粒判断切片的方向。如果发现残余肿瘤，则在标记图相应部位标记，当发现异常密度炎症细胞浸润，或切片不完整，尤其是表皮不完整，都要视为肿瘤不净。如果没有发现残余肿瘤，则用红笔标记。此为第1阶段。如果第1阶段发现残余肿瘤后，就要进行第2阶段的手术，第2阶段的步骤与第1阶段相同。整个第2阶段过程中，仍然要在标记图中做相应标记，还要注意测量切口大小。如果显微镜下未发现肿瘤残余，用红笔标记后，再为患者实施成形修复。如果发现仍有残余肿瘤，则需要进入第3阶段，过程和第2阶段相同，直到肿瘤切净没有残余为止。 值得一提的是，标准的MMS手术中，病理操作全过程包括染色、冰冻切片及阅片，均由手术医师主导完成。

2 MMS的适应证

MMS适用于具有高复发风险的皮肤恶性肿瘤。一般认为起源于单一病灶，并连续性生长的皮肤恶性肿瘤是MMS的绝对适应证。Garcia等[1]总结的MMS绝对适应证包括：复发性皮肤恶性肿瘤；肿瘤直径大于2.00cm；位于面部中央、眼眶及耳郭部位，复发风险高的皮肤恶性肿瘤；肿瘤位于组织保护和根治要求高的部位，如眼睑；组织性分型具有侵袭性的皮肤恶性肿瘤(如小结节、浸润性和硬斑病样型基底细胞癌，基底鳞状细胞性棘皮瘤和低分化鳞状细胞癌)；边界不清的皮肤恶性肿瘤；放射治疗或瘢痕基础上出现的皮肤恶性肿瘤；嗜神经的皮肤恶性肿瘤。某些罕见的皮肤肿瘤，如：隆突性皮肤纤维肉瘤、微囊附件癌、 Merkel细胞癌、皮脂腺癌、促纤维增生性毛发上皮瘤、乳房外佩吉特氏病和非典型纤维性黄色瘤等，MMS也有比较满意的治疗效果。对恶性黑色素瘤是否采用，尚存在争议。

2.1 MMS在基底细胞癌中的应用 基底细胞癌病灶局限，恶性程度低，一般不发生区域淋巴结转移，按病理分型，分为分化型和未分化型。分化型分类：角化性、囊性和腺样性；未分化型分类：实性或原基性、色素性、浅表性和硬化性。临床分类包括：结节溃疡型、色素型、浅表型和硬斑病样型。所有基底细胞癌均为MMS的手术适应证。原发基底细胞癌和复发基底细胞癌行传统手术切除后的5年复发率，分别为10%和17%，但MMS技术的5年复发率分别为1.0%和6.0%[2]。Leibovitch等[3]统计了1993-2002年11 127例行MMS的基底细胞癌患者，其中43.8 %为复发性肿瘤。98.3%的肿瘤生长在头面部及颈部，最常见的为鼻部(39.0%)，而面颊和上颌部占16.5%， 眼周区占12.7%，耳区占11.4%。最常见的组织亚型是浸润型(30.7%)，结节型占24.2%，浅表型占13.6%。复发性的基底细胞癌比原发肿瘤大，术后缺损大，组织累及范围广，需要更彻底的切除。Lee等[4]对281例上唇基底细胞癌的患者施行MMS后提出：MMS能更好地帮助亚临床型肿瘤的界定和手术修复。

结节溃疡型、色素型及浅表型的转移概率小，与传统手术相比，MMS手术在提高根治率的同时，还能减少组织切除的范围。Muller等[5]用随机双盲法对30例小结节基底细胞癌患者，分别采用MMS和传统手术。传统手术切除范围为肿瘤边缘4.00mm；MMS从肿瘤边缘2.00 mm开始，至病理报告提示切除干净为止。结果显示：MMS切除组织的中位数为116.60 mm，而传统手术为187.70 mm。

对于原发性基底细胞癌，MMS虽有一定优势，但部分学者也提出了不同看法。Mosterd等[6]发现，对于复发性基底细胞癌，MMS能显著降低术后复发率；而对于原发性基底细胞癌，MMS和传统切除手术的复发率无统计学差异，他提倡用传统手术切除治疗原发性基底细胞癌。很多人认为，MMS与传统手术相比，费用更高。Essers等[7]的研究发现，基底细胞癌患者采用MMS的费用高于传统手术，对原发性和复发性基底细胞癌大规模采用MMS，不符合成本效益原则，但从5年复发率考虑，特别是对于复发性基底细胞癌，MMS则是一种划算的治疗方法。

2.2 MMS在鳞状细胞癌中的应用 鳞状细胞癌亦称皮样癌，主要从有鳞状上皮覆盖的皮肤开始，此类肿瘤恶性程度较基底细胞癌高，发展快，破坏性较大，可以通过淋巴管转移，甚至引起全身性转移。治疗上主要以手术切除为主。Leibovitch等[8]对1263例鳞状细胞癌MMS术后患者的回顾性研究发现：原发性鳞状细胞癌的总复发率为2.6%，而复发性肿瘤术后的总复发率为5.9%。通过这个大样本的前瞻性研究，他强调在鳞状细胞癌中，大部分为高风险的肿瘤，采用MMS行肿瘤边缘控制性切除，能降低5年复发率。Lee等[9]对173例耳部鳞状细胞癌施行MMS，发现此类肿瘤好发于男性，复发性肿瘤体积大，而且往往合并有亚临床扩散。初发肿瘤行MMS切除，平均需要1.6个阶段。并证明MMS对于描绘耳部亚临床扩散的鳞状细胞原位癌非常有价值。临床上往往觉得鳞状细胞原位癌是表浅肿瘤，不具有侵袭性。然而，Chuang等[10]对29例鳞状细胞原位癌患者施行MMS的临床研究证实，31%鳞状细胞原位癌中，含有浸润性肿瘤细胞，残余肿瘤和直径大于1.40 cm的此类肿瘤往往预示着含有侵袭性。

2.3 MMS在一些少见皮肤恶性肿瘤中的应用 MMS同样适用于隆突性皮肤纤维肉瘤等一些少见皮肤恶性肿瘤的手术切除。Barysch等[11]采用MMS为4例儿童隆突性皮肤纤维肉瘤施行了手术治疗，术后总结肿瘤切除的中位数为1.50 cm(1.00～3.00 cm)。术后随访25.8个月(中位数)无复发，同时发现患者的基因序列中，有易位的COL1A1/PDGFB基因。Foroozan等[12]建议，将MMS作为隆突性皮肤纤维肉瘤的一线治疗方案，特别是容易复发的部位，其随访时间应大于5年。Hanlon等[13]对一些敏感部位的皮肤淋巴瘤施行MMS也取得了满意的效果。

目前，大多数医师不采用MMS治疗恶性黑色素瘤。主要原因是：①冰冻切片中，很难判断非典型性恶性黑素细胞；②恶性黑色素瘤比鳞状细胞癌和基底细胞癌有着更强的转移倾向，将局部肿瘤切净，对于恶性黑色素瘤的治疗没有实际意义。国外有学者尝试用MMS切除恶性雀斑样痣和原位恶性黑色素瘤。Iorizzo等[14]的研究证实，MMS切除上述肿瘤并行病理检查，有利于准确地判断肿瘤分期。

3 MMS的操作方法改进

近年来，国内外同行对MMS术前检查、手术方法及术后处理做了一些改进。MMS手术起始的切除范围，一直是一个有争议的话题。Schell等[15]经过研究提出，要想达到统计学意义上的95%切除肿瘤，低度恶性的基底细胞癌一般要达到肿瘤边缘4.75 mm，高度恶性的基底细胞癌为8.00 mm，低度恶性的鳞状细胞癌为5.00 mm，高度恶性的鳞状细胞癌为13.25 mm，并提出如果采用MMS切除肿瘤，需要参照上述的结果来决定手术切除的起始边界。Marmur等[16]用高频彩超对非黑色素瘤皮肤恶性肿瘤行MMS术前检查，发现肿瘤长度和宽度的结果，与临床估计差异无统计学意义，由此提出高频彩超可以作为MMS切除区域术前画线的辅助方法之一。van der Geer等[17]在术前用5%咪喹莫特预处理结节性基底细胞癌，能使肿瘤的大小明显缩小，进而减少肿瘤切除后局部组织的缺损。Rogers等[18]统计了1000例行MMS的患者，其手术感染率为0.91%，由于极低的感染率，术前无需预防性的使用抗生素。Tai等[19]研究提出，鼻腔金黄色葡萄球菌携带者行MMS后，发生术后感染的概率为非携带者的3倍，术前的鼻腔拭子检查可以帮助评估术后因此感染的风险，术前局部使用莫匹罗星或洗必泰清洗，能够使这种风险降低至非携带者水平，并且可以避免使用抗生素。MMS和传统手术一样，切除肿瘤后必然留下瘢痕。Verhaeghe等[20]采用1540 nm的非剥脱点阵激光治疗术后的瘢痕，取得了满意的效果。

由于MMS手术时间较长，且术中需要创面旷置，这给不少患者造成了心理上的负担。Ravitskiy等[21]发现，术前使用咪达唑仑，能显著降低患者MMS围手术期焦虑，降低患者血压，减少对手术应激的敏感性，且安全有效。MMS一般采用局部麻醉下手术，而有些患者担心术后疼痛，但有人证实这种担心是没有必要的。Limthongkul等[22]对158例施行MMS的皮肤恶性肿瘤患者行术后疼痛评估，证实患者在术后当天及第1天仅有轻、中度的疼痛，患者一般都能耐受，仅有少数患者需要使用对乙酰氨基酚等口服药物止痛治疗，头部手术患者的疼痛较其他患者剧烈。Persichetti等[23]提出，个性化的音乐能帮助改善患者术中的满意度。Delaney等[24]对214例年龄超过90岁的患者施行MMS，术中所有患者都耐受良好，无一例出现心脑血管意外，术后随访1个月，无死亡，平均生存中位数为36.9个月。由此可见，对于一般情况良好的老年患者，不仅可以耐受MMS，而且手术对于延长患者的寿命有明显的意义。

4 MMS的病理检查方法进展

Lawrence等[25]将MMS术中的快速冰冻切片改为行甲醛固定常规病理检查，他发现后者能减少技术人员的工作时间，对一些特定的皮肤肿瘤有益，但同时也给患者带来了诸多不便。Hanke等[26]采用3种全自动包埋机对MMS标本进行处理：CryoHist、Cryocup和Miami Special。经对比发现，CryoHist包埋机比起其他两种机器，能明显缩短制作标本的时间，而且还能提高切片的质量。Wang等[27]将光学相干性断层扫描技术用于基底细胞癌MMS中，发现这种技术能帮助评估手术切除的范围，进而减少术中切除的范围及手术的次数。有些医师为了提高手术的速度，开始大量采用术中快速冰冻切片来明确肿瘤的切除边界，但存在一定的误诊率。对于一些高风险或罕见的非黑色素瘤皮肤恶性肿瘤，施行MMS时，石蜡切片能更准确地记录肿瘤的病理学特点，帮助鳞状细胞癌进行临床分型及神经浸润的判断[28]。

激光共聚焦扫描显微镜(confocal laser scanning microscope， CLSM)是用激光作扫描光源，逐点、逐行、逐面快速扫描成像，扫描的激光与荧光收集共用一个物镜，物镜的焦点即扫描激光的聚焦点，也是瞬时成像的物点。CLSM既可以用于观察细胞形态，也可以用于细胞内生化成分的定量分析、光密度统计以及细胞形态的测量, 配合焦点稳定系统，可以实现长时间活细胞动态观察。它是当今世界最先进的细胞生物学分析仪器，已被应用到MMS术中。然而它在检测MMS术后的肿瘤残留时，仍然有一定的局限性。Gareau等[29]证明，MMS术中明确细胞性质，用CLSM只需要9 min，而常规快速冰冻切片一般需要20～45 min，这样能大大地缩短手术等待时间。对于较大的基底细胞癌CLSM的诊断容易，但它不能发现核小而疏的肿瘤。Chung等[30]为了明确Mohs手术中使用CLSM检测残留的基底细胞癌和鳞状细胞癌的可行性，对115例非黑色素瘤皮肤癌行MMS第1阶段的标本进行了CLSM扫描。他们发现大型聚集残余肿瘤，如基底细胞癌结节，体外共聚焦激光扫描显微镜很容易检测到，而较小的肿瘤病灶容易漏诊。

综上可见，Mohs显微描记手术在非黑色素瘤皮肤癌中的优势，已获得了广泛的认同。其优点包括：①肿瘤切除的准确性；②符合循证医学的精神；③提高肿瘤的根治率，降低复发率；④对于复发肿瘤，仍然有可靠的治疗效果；⑤最大限度地保留正常组织，并个体化的制定肿瘤切除范围。Duffy等[31]对142例耳部非黑色素瘤皮肤癌患者进行MMS术后回顾性研究发现，患者耳轮、对耳轮及耳屏MMS术后的缺损大小平均为2.50 cm；耳后为5.76 cm；三角窝、耳舟为4.03 cm；第1组明显小于后2组。作者随机选取了50例鼻部非黑色素瘤皮肤癌行MMS术后患者，统计后发现鼻部术后缺损平均为1.58 cm，明显小于耳部。这个研究说明传统手术治疗非黑色素瘤皮肤癌时，手术切除范围标准过于统一的局限性。Asgari等[32]通过问卷调查发现，非黑色素瘤皮肤癌治疗后，患者长期的满意度主要取决于患者治疗前的精神健康状况和与皮肤相关的生活质量，与患者肿瘤分型无关。MMS手术可明显提高患者术后的长期满意度。

由于Mohs显微外科手术耗时长、费用高，且要求医师既要懂手术，还要懂皮肤病理，因此，目前国内开展此项手术大多是皮肤外科医师。如李航等[33]对75例头面部非黑色素瘤皮肤癌患者，采用MMS切除肿瘤。非黑色素瘤皮肤癌是整形外科的常见病，故掌握Mohs外科技术对于一位整形外科医师来说非常有必要。

[1] Garcia C, Holman J, Poletti E. Mohs surgery: commentaries and controversies[J]. Int J Dermatol, 2005,44(11):893-905.

[2] Karampoiki V, Flores FJ, Altinoz H, et al. Screening Evaluation System--Europe (SESy_Europe) met skin cancer screening[J]. Cent Eur J Public Health, 2007,15(2):71-73.

[3] Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, et al. Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia I. Experience over 10 years[J]. J Am Acad Dermatol, 2005,53(3):445-451.

[4] Lee KC, Higgins HW 2nd, Cruz AP, et al. Characteristics of basal cell carcinoma of the lip treated using Mohs micrographic surgery[J]. Dermatol Surg, 2012,38(12):1956-1961.

[5] Muller FM, Dawe RS, Moseley H, et al. Randomized comparison of Mohs micrographic surgery and surgical excision for small nodular basal cell carcinoma: tissue-sparing outcome[J]. Dermatol Surg, 2009,35(9):1349-1354.

[6] Mosterd K, Krekels GA, Nieman FH, et al. Surgical excision versus Mohs′ micrographic surgery for primary and recurrent basal-cell carcinoma of the face: a prospective randomised controlled trial with 5-years′ follow-up[J]. Lancet Oncol, 2008,9(12):1149-1156.

[7] Essers BA, Dirksen CD, Nieman FH, et al. Cost-effectiveness of mohs micrographic surgery vs surgical excision for basal cell carcinoma of the face[J]. Arch Dermatol, 2006,142(2):187-94.

[8] Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, et al. Cutaneous squamous cell carcinoma treated with Mohs micrographic surgery in Australia I. Experience over 10 years[J]. J Am Acad Dermatol, 2005,53(2):253-260.

[9] Lee KC, Higgins HW 2nd, Lajevardi N, et al. Characteristics of squamous cell carcinoma in situ of the ear treated using Mohs micrographic surgery[J]. Dermatol Surg, 2012,38(12):1951-1955.

[10] Chuang GS, Lu LK, Cummins DL, et al. Incidence of invasive squamous cell carcinomas in biopsy-proven squamous cell carcinomas in situ sent for Mohs micrographic surgery[J]. Dermatol Surg, 2012,38(9):1456-1460.

[11] Barysch MJ, Weibel L, Neuhaus K, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans in childhood treated with slow Mohs micrographic surgery[J]. Pediatr Dermatol, 2013,30(4):462-468.

[12] Foroozan M, Sei JF, Amini M, et al. Efficacy of Mohs micrographic surgery for the treatment of dermatofibrosarcoma protuberans: systematic review[J]. Arch Dermatol, 2012,148(9):1055-1063.

[13] Hanlon A, Clayton A, Stasko T. Mohs micrographic surgery for cutaneous lymphadenoma[J]. Dermatol Surg, 2012,38(9):1552-1554.

[14] Iorizzo LJ 3rd, Chocron I, Lumbang W, et al. Importance of vertical pathology of debulking specimens during Mohs micrographic surgery for lentigo maligna and melanoma in situ[J]. Dermatol Surg, 2013,39(3 Pt 1):365-371.

[15] Schell AE, Russell MA, Park SS. Suggested excisional margins for cutaneous malignant lesions based on mohs micrographic surgery[J]. JAMA Facial Plast Surg, 2013,15(5):337-343.

[16] Marmur ES, Berkowitz EZ, Fuchs BS, et al. Use of high-frequency, high-resolution ultrasound before Mohs surgery[J]. Dermatol Surg, 2010,36(6):841-847.

[17] van der Geer S, Martens J, van Roij J, et al. Imiquimod 5% cream as pretreatment of Mohs micrographic surgery for nodular basal cell carcinoma in the face: a prospective randomized controlled study[J]. Br J Dermatol, 2012,167(1):110-115.

[18] Rogers HD, Desciak EB, Marcus RP, et al. Prospective study of wound infections in Mohs micrographic surgery using clean surgical technique in the absence of prophylactic antibiotics[J]. J Am Acad Dermatol, 2010,63(5):842-851.

[19] Tai YJ, Borchard KL, Gunson TH, et al. Nasal carriage of Staphylococcus aureus in patients undergoing Mohs micrographic surgery is an important risk factor for postoperative surgical site infection: a prospective randomised study[J]. Australas J Dermatol, 2013,54(2):109-114.

[20] Verhaeghe E, Ongenae K, Dierckxsens L, et al. Nonablative fractional laser resurfacing for the treatment of scars and grafts after Mohs micrographic surgery: a randomized controlled trial[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013,27(8):997-1002.

[21] Ravitskiy L, Phillips PK, Roenigk RK, et al. The use of oral midazolam for perioperative anxiolysis of healthy patients undergoing Mohs surgery: conclusions from randomized controlled and prospective studies[J]. J Am Acad Dermatol, 2011,64(2):310-322.

[22] Limthongkul B, Samie F, Humphreys TR. Assessment of postoperative pain after Mohs micrographic surgery[J]. Dermatol Surg,2013,39(6):857-863.

[23] Persichetti GB, Walling HW, Ceilley RI. Personalized music enhances patient perception of the Mohs surgery experience[J]. Dermatol Surg, 2009,35(2):265-267.

[24] Delaney A, Shimizu I, Goldberg LH, et al. Life expectancy after Mohs micrographic surgery in patients aged 90 years and older[J]. J Am Acad Dermatol, 2013,68(2):296-300.

[25] Lawrence CM, Haniffa M, Dahl MG. Formalin-fixed tissue Mohs surgery (slow Mohs) for basal cell carcinoma: 5-year follow-up data[J]. Br J Dermatol, 2009,160(3):573-580.

[26] Hanke CW, Leonard AL, Reed AJ. Rapid preparation of high-quality frozen sections using a membrane and vacuum system embedding machine[J]. Dermatol Surg, 2008,34(1):20-25.

[27] Wang KX, Meekings A, Fluhr JW, et al. Optical coherence tomography-based optimization of mohs micrographic surgery of Basal cell carcinoma: a pilot study[J]. Dermatol Surg, 2013,39(4):627-633.

[28] Ebede TL, Lee EH, Dusza SW, et al. Clinical value of paraffin sections in association with Mohs micrographic surgery for nonmelanoma skin cancers[J]. Dermatol Surg, 2012,38(10):1631-1638.

[29] Gareau DS, Li Y, Huang B, et al. Confocal mosaicing microscopy in Mohs skin excisions: feasibility of rapid surgical pathology[J]. J Biomed Opt, 2008,13(5):054001.

[30] Chung VQ, Dwyer PJ, Nehal KS, et al. Use of ex vivo confocal scanning laser microscopy during Mohs surgery for nonmelanoma skin cancers[J]. Dermatol Surg, 2004,30(12 Pt 1):1470-1478.

[31] Duffy KL, McKenna JK, Hadley ML, et al. Nonmelanoma skin cancers of the ear: correlation between subanatomic location and post-Mohs micrographic surgery defect size[J]. Dermatol Surg, 2009,35(1):30-33.

[32] Asgari MM, Bertenthal D, Sen S, et al. Patient satisfaction after treatment of nonmelanoma skin cancer[J]. Dermatol Surg, 2009,35(7):1041-1049.

[33] 李 航, 杨淑霞, 王 波. Mohs显微外科手术75例回顾分析[J]. 中华皮肤科杂志, 2007,40(3):173-174.

2013-08-22)

641000 四川 内江，内江市第一人民医院 烧伤整形科

邹 杰(1982-)，男，四川乐山人，主治医师，硕士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.02.012