重症血小板减少时的输血选择

赵卫红，谢瑶

目前，对于儿童重症血小板减少国内外无统一的定义或标准，一般认为重症血小板减少是指血小板计数<30×109/L。此时，患儿可以无出血表现，也可以表现为皮肤、黏膜的出血点、瘀点、瘀斑、血尿、消化道出血甚至颅内出血等，严重的颅内出血可导致死亡[1]。输注血小板是有效的治疗方法之一，但是也会带来发热、输血反应、感染、输注物抗宿主病、加重原发病等副反应，且临床上多种疾病是通过不同机制导致的血小板减少，在血小板数目减少的同时，还可能同时存在血小板功能、血管内皮细胞、凝血因子及抗凝系统的异常。因此，重症血小板减少时的输注指征不能简单地由血小板数目的多少决定，应根据原发病种类、出血风险、出血表现及血小板计数来综合判断。

1 重症血小板减少引起出血的风险评估

临床上，每次决定是否输注血小板时都应进行出血风险的评估。因为仅有重症血小板减少时，有相当部分患儿无出血现象，部分患儿会出现程度不同的自发性出血，从轻微的几个皮肤针尖样出血点，到全身大片的皮肤瘀点、瘀斑，再到鼻出血不止、口腔黏膜血疱、结膜出血、血尿和消化道出血等，但发生颅内出血的概率非常低，常常低于0.3%～0.5%。另外，除出血表现外，重症血小板减少一般不会直接导致患儿出现其他的不适及阳性体征，成人及青春期患者偶有乏力的报道[1-3]。所以，输注血小板的最终目的不是为了提升血小板达到正常范围，应是预防、中止或减轻危及生命的内脏和(或)颅内出血的发生，以及避免手术、外伤、诊疗操作中的出血，来保证有时间对原发病及引起血小板减少的病因进行针对性的治疗。

评估指标首先是血小板计数。通常血小板计数越低，出血风险越大。但两者并不完全平行，即重症血小板减少并不等于严重出血。一般认为，在没有血小板功能受损、缺陷或其他凝血功能异常的情况下，血小板计数在5×109/L及以上出现危及生命的自发颅内出血的风险是极低的，10×109/L及以上很少有活动性出血的发生，30×109/L及以上不易发生自发性出血，50×109/L及以上行肝穿、拔牙、腰椎穿刺等操作不会引起损伤性出血[2,4]。……