辨治慢性肝病验案二则

● 邵冬珊 全宇春 蒋满红 姚 欣



辨治慢性肝病验案二则

● 邵冬珊1*全宇春2蒋满红1姚 欣1

胁痛 肝病 验案

案一

袁某某，女，61岁，住院号：88674，2013年2月7日入院。2年前因腹胀、肢肿确诊为自身免疫性肝硬化，长期服利尿药和熊去氧胆酸胶囊维持病情，多次在我院住院治疗。本次入院初诊，诉半月前感左下肢拘急疼痛，疼痛常由足大趾经足背往腿同侧上行，伴胁肋不适，恶心欲呕，乏力。诊见：精神差，面色黯淡，舌淡红，苔薄白，脉弦。B超检查示：肝硬化腹水、肝囊肿、脾大、腹腔积液。肝功能示：ALT 40U/L；AST 91U/L；r-GT 86U/L；ALP 150U/L；TP 70.0g/L；ALB 39.2g/L；TBIL 40.5umol/L；DBIL 23.6umol/L；IBIL 16.9umol/L。中医辨证：气滞血瘀络阻。治以理气活血，化瘀通络。拟活络效灵丹。处方：丹参20g，当归20g，乳香15g，没药15g。每日1剂，分2次服。

2013年2月14日二诊：诉服上方后，疼痛明显减轻，守上方，共服14剂后疼痛缓解，未再发。

按足厥阴肝经起于足大趾上毫毛部，沿足背部经内踝前上行，至内踝上8寸处交于足太阴经之后，上经腘窝内缘，沿大腿内侧，上入阴毛中，环绕阴器；再上行抵达小腹，夹胃，属于肝，络于胆；再上行通过横膈，分布于胁肋部[1]……。患者所诉足腿痛及胁痛部位为肝经循行之处，临床中肝硬化患者常有此等症状，乃为湿热之邪羁留体内，滞气碍血，肝经气机受阻，疏泄不畅所致。治用理气活血，化瘀通络之法。方取张锡纯先生之“活络效灵丹”[2]。当归辛润通络，补肝体而畅血络；丹参直入血分，养血活血而化瘀滞；乳香、没药气味芳香，走窜善行，活血化瘀，行气通络。张氏谓：“乳香气香窜，味淡，故善透窍以理气；没药气则淡薄，味则辛而微酸，故善化瘀以理血”。

案二

李某某，男，38岁，住院号：90125，2013年3月4日入院。患者有肝炎、肝硬化腹水病史1年余，靠服恩替卡韦片和利尿药维持病情，但腹水时作。1周前腹胀加重，腹大如鼓，下肢肿胀，午后尤甚，小便短少，伴腰酸，乏力。查舌质淡，苔厚浊，诊其脉沉。B超提示肝硬化大量腹水。肝功能：ALT 3U/L；AST 64U/L；GGT 21U/L；ALP 185U/L；TP 55.8g/L；ALB 26.7g/L；GLOB 29.1g/L；A/G 0.92；TBIL 53.8umol/L；DBIL 28.2umol/L；IBIL 25.6umol/L。HBV-DNA<1000copies/ml。中医辨证：湿热蕴结，壅阻中焦。治以升清降浊，清热利湿之法。方用中满分消丸化裁。药用：党参10g，炒白术15g，茯苓皮20g，甘草10g，陈皮10g，法夏10g，黄连5g，干姜5g，猪苓10g，泽泻15g，知母8g，砂仁5g，姜黄10g，鸡内金10g，神曲10g，白茅根30g。药服7剂。

2013年3月15日二诊：腹水渐退，但感右胁拘急疼痛，引背部，体乏更甚，懒于言语。此为湿热渐去，气阴受损，肝络失养，于上法之中加益气养阴，疏肝通络之品。药用：党参10g，炒白术15g，茯苓皮20g，甘草10g，陈皮10g，法夏10g，黄连5g，干姜5g，猪苓10g，泽泻15g，知母8g，砂仁5g，姜黄10g，鸡内金10g，神曲10g，白茅根30g，黄芪30g，枣皮20g，忍冬藤20g，桂枝3g。每日1剂，分2次服。7剂药后，胁痛若失，余症缓解出院。

按此例患者臌胀已久，缘于湿热蕴结中焦，清浊相混，气机壅塞而成，选用中满分消丸是为正治。中满分消丸出自李东垣《兰室秘藏》卷上，由半夏泻心汤、六君子汤加味而成，用治脾虚湿热为胀为满，方中六君以补脾，用芩、连以清热，干姜、半夏辛热燥以散之，取辛开苦降之功，复脾胃升降之职，俾清升而浊降，气血津液归于常道；又益猪苓、泽泻之淡渗以利其湿。然湿热既结，即清之、行之、利之，尚不足以解其粘腻之气，故用姜黄、砂仁之香烈以动之，而后湿热之邪从兹解化。用知母者，因病起于胃，不特清阳明独胜之热，且恐燥药过多，借此以护胃家之津液也。如此配伍，则中满可消，李氏独具匠心！药后湿热渐去，腹部胀满遂减，却增胁痛，且体乏更重，其成因，一为湿热蕴久，滞气碍血，肝络瘀阻，不通则痛；一为药后湿热虽去，而气阴受损，肝络之体失养，不荣而痛然。治当用养肝通络之品，于中满分消丸方中加入黄芪、桂枝、枣皮、忍冬藤之属。近贤张锡纯曰“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原有同气相求之妙用。”[2]故以黄芪补气生血荣络，复肝之条达之性；久病之胁痛，肾之支脉不足亦属当然，以枣皮补肝肾，益精血以荣络；桂枝辛温助血行而畅脉络，且血行水亦行，水鼓之胁痛用之而有双倍之效；忍冬藤为藤类入络药，其甘寒之性能除经络中之“伏阳”而止痛。

[1]刘冠华.针灸学[M].湖南：湖南科学技术出版社，1987：109.

[2]张锡纯.医学衷中参西录[M].山西：山西科学技术出版社，2009：93-95.

医政资讯

12项传统医药入第四批非遗名单

日前，文化部公示第四批国家级非物质文化遗产代表性项目名录推荐项目名单，包括新入选项和扩展项。共计12项传统医药进入该名单，除了哈萨克族医药和布依族医药2项新入选项目外，另有中医诊疗法、中药炮制技艺等10项扩展项，共涉及48个申报地区或单位。

传统医药有2项新入选项，分别是哈萨克族医药，包括布拉吾药浴熏蒸疗法、卧塔什正骨术、冻伤疗法；布依族医药的益肝草制作技艺。共涉及2个申报地区或单位。

传统医药有10项扩展项，分别是中医诊疗法，包括清华池传统修脚术、中医络病诊疗方法、脏腑推拿疗法、顾氏外科疗法、古本易筋经十二势导引法、丁氏痔科医术、扬州传统修脚术、董氏儿科医术、西园喉科医术、毛氏济世堂脱骨疽疗法、买氏中医外治法、镇氏风湿病马钱子疗法、一指禅推拿、贾氏点穴疗法；中药炮制技艺，包括人参炮制技艺、武义寿仙谷中药炮制技艺、樟树中药炮制技艺；中医传统制剂方法，包括安宫牛黄丸制作技艺、京万红软膏组方与制作技艺、益德成闻药制作技艺、隆顺榕卫药制作技艺、金牛眼药制作技艺、点舌丸制作技艺、鸿茅药酒配制技艺、平氏浸膏制作技艺、老王麻子膏药制作技艺、枇杷露传统制剂、方回春堂传统膏方制作技艺、二仙膏制作技艺、太安堂麒麟丸制作技艺、昆中药传统中药制剂、马明仁膏药制作技艺；杨继洲针灸；中医正骨疗法，包括海城苏氏正骨、上海石氏伤科疗法、新泰孟氏正骨疗法、新邵孙氏正骨术；藏医药的山南藏医药浴法、藏医放血疗法；蒙医药科尔沁蒙医药浴疗法；回族医药陈氏回族医技十法；彝医药拨云锭制作技艺；维吾尔医药沙疗。共涉及46个申报地区或单位。

该名单系文化部组织专家，按照评审标准对全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团、香港特别行政区、澳门特别行政区及中直单位申报的1111个项目进行了审议后，国家级非物质文化遗产代表性项目名录评审委员会根据项目价值进行了认真评审和科学认定，提出第四批国家级非物质文化遗产代表性项目名录推荐名单298项，其中新入选151项，扩展项147项。

(摘自《中国中医药报》)

邵冬珊，男，主任医师，硕士研究生导师。国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才，获优秀中医临床医案奖。主要从事肝病的临床与科研工作。

1. 湖北省中医院肝病科(430074)；2.湖北中医药大学2011级硕士研究生(430065)