非酒精性脂肪肝的中医药治疗进展

● 王玉衡 张海鸥



非酒精性脂肪肝的中医药治疗进展

● 王玉衡1张海鸥2

随着人们生活方式、饮食结构改变，运动的减少及营养过剩问题突出，非酒精性脂肪肝的发病率逐年提高并有低龄化趋势，现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。本文从病因病机、辨证分型论治、专方治疗等方面综述了近年来非酒精性脂肪肝的中医药治疗概况。

非酒精性脂肪肝 病因病机 中医药治疗方法 综述

非酒精性脂肪肝(Non-Alcoholic Fatty Liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪型肝炎和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切[1]。由于NAFLD潜在的危害性和及时干预的可逆性，如能被早期发现并及时治疗，则可阻止其进一步发展，且能使其逆转[2]。目前西医缺乏治疗非酒精性脂肪肝的特效药物，而中医药治疗具有一定的优势。

1 病因病机

非酒精性脂肪肝属于西医的病名，传统医学并无此类病名，根据临床表现与体征，将其归属为祖国医学的“积聚”、“胁痛”、“肝著”、“黄疸”、“痰证”、“脂满”等病证的范畴。很多学者依据传统的中医基础理论，结合临床经验提出自己的观点。谭远忠等[3]认为本病多因过食辛辣肥甘厚味，痰湿内生，痰浊中阻导致肝失疏泄，脾失健运，湿浊或痰浊内蕴，瘀血阻滞而形成痰瘀互结，痹阻肝脏脉络而形成脂肪肝。迟蕾等[4]认为其发病的根本原因是脾虚、肝郁、肾虚，病机为本虚标实、痰瘀互结于肝脉。赵文霞等[5]认为本病病因为饮食失节、情志失调、久病体虚，病理因素为湿热、痰浊、气滞、血瘀，病位在肝，与脾、胃、肾等脏腑关系密切。病机为痰湿蕴结、气血阻滞，影响肝之疏泄，日久闭阻肝络诱发本病。刘平等[6]认为NAFLD是以“邪实”为主，湿浊内生为始动因素，“湿热蕴于血分”为基本病机。马晓燕等[7]认为“脾气虚”是脂肪性肝损伤的发病基础，“毒邪内蕴”是主要的病理因素，“气虚毒蕴”为脂肪肝的主要发病机制，本虚标实是其病机特点。

综上所述，非酒精性脂肪肝的病因病机可概括为脾虚是发病基础，湿热内生为始动因素，病变在肝，与胆、脾、胃、肾等脏腑密切相关。多因饮食不节、起居无常、情志失调、久病体虚，引起肝失疏泄，脾失健运，湿邪内生，痰浊内蕴，肾精亏损，痰浊不化等导致肝、脾、肾三脏功能失调，湿热痰瘀互结于肝而致。

2 辨证分型论治

辨证分型治疗是根据病因病机、临床症状、舌脉象进行辨证论治，是祖国医学的特色疗法。刘吉善等[8]通过“宏观辨证”与“微观辨证”，将本病分为4型：肝郁气滞型，方用丹栀逍遥散加减；胆胃湿热型，方用三仁汤加温胆汤加减；肝胃阴虚型，方用一贯煎加减；肝脾血瘀型，方用调营饮加减。张卫东[9]从脾论治分为3型：脾胃气虚型，方用归脾汤加减；痰湿内阻型，方用温胆汤加减；湿热内生型，方用茵陈五苓散加减。韩加强等[10]将脂肪肝分为3型：痰湿内积型，方用导痰汤合泽泻汤加味；肝郁脾虚型，方用柴胡疏肝散合四君子汤加减；痰瘀交阻型，方选导痰汤合活络笑灵丹、失笑散加减。许雪荷等[11]将本病分为5型：肝郁脾虚型，方用柴胡疏肝散、逍遥散；痰湿内阻型，方用二陈汤、茵陈蒿汤；湿热内蕴型，方用茵陈蒿汤、加味柴胡汤；气滞血瘀型，方用膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤；肝肾不足型，方用六味地黄丸、杞菊地黄丸。代三红[12]将本病分4型：湿浊内停型，方用胃苓汤加减；肝郁脾虚型，方用逍遥散加减；湿热蕴结型，方用三仁汤合茵陈五苓散加减；痰瘀互结型，方用血府逐瘀汤合二陈汤加减。

3 专方治疗

目前临床治疗非酒精性脂肪肝，多是根据脾虚湿热、痰瘀互结、痹阻肝络的基本病机，采用健脾祛痰、疏肝理气、清热化湿、活血化瘀、健脾祛痰和补益肝肾，佐以解毒、利胆、化积等治法。石俊等[13]采用运脾活血化痰方(茯苓、白术、陈皮、半夏、泽泻、决明子、丹参、桃仁、山楂、垂盆草、绞股蓝)治疗NAFLD患者50例，治疗组在总有效率、生化指标、肝脏B超及肝纤维化指标疗效方面均有明显改善。陈劲松等[14]采用清热健脾活血方(白术、丹参、郁金、白芍、茵陈、秦艽、黄芪、虎杖、当归、仙灵脾、泽泻、姜黄、柴胡)治疗湿热内蕴型NAFLD患者56例，总有效率为76.77%。钱涯邻[15]采用芳香消脂方(藿香梗、田基黄、八月札、六月雪、白芍、茵陈、当归、茯苓)治疗NAFLD患者75例，不仅改善了患者的临床症状，而且显著降低了ALT、AST、TG、TC等生化指标。石燕萍[16]用自拟健脾化湿汤(太子参、茯苓、白术、甘草、半夏、陈皮)治疗脾虚湿蕴证NAFLD患者53例，症状改善同时患者血清TC、TG、ALT、AST以及GGT水平降低，肝脏CT值及肝脾CT比值提高，具有良好的保肝、降脂的作用。黄云声[17]采用加味黄连温胆汤(胆南星、半夏、黄连、陈皮、砂仁(后下)、肉桂、竹茹、枳实、茯苓、甘草、五味子、瓜蒌皮、绵茵陈、山楂、黄精、姜黄、何首乌)治疗NAFLD患者30例，总有效率为90%。林艳[18]用山丹降脂方(草决明、泽泻、丹参、生首乌、萆薅、山楂、枸杞等)治疗NAFLD患者50例，该方对改善患者临床症状及生化指标等方面疗效较好，优于其他同类中、西药物。

4 中成药治疗

与中草药相比，中成药服用和携带比较方便，符合现代人的生活方式和节奏，而且研究表明，NAFLD发病主要与肝功能、血脂等指标有关，许多学者在中成药改善这些指标方面取得了很大成果。杨跃武等[19]在对壳脂胶囊的临床研究中发现，壳脂胶囊不仅可以改善NAFLD患者肝区不适、口干口苦、厌食油腻、食欲不振等临床症状，而且可以降低BMI，改善患者的肝功能、血脂等各项生化指标。林雨冬等[20]以化滞柔肝颗粒治疗NAFLD患者60例，水飞蓟宾胶囊为对照组，发现两组均能明显改善NAFLD患者临床症状、肝功能及血脂指标，但化滞柔肝颗粒对改善患者血脂及肝功能指标效果及治疗疗效明显优于对照组，且无药物不良反应。黄欣等[21]观察当飞利肝宁胶囊能改善NAFLD患者的症状，显著降低异常升高的ALT、AST、TC 及TG，并且能减轻肝脏脂肪沉积。刘子永等22观察强肝胶囊治疗NAFLD的临床疗效，将NAFLD患者随机分为强肝胶囊组、易善复组、空白对照组，结果表明，强肝胶囊和易善复对NAFLD均有确切的治疗效果。但在改善肝功能指标、降低甘油三酯方面，其作用略优于易善复胶囊。古赛等[23]用强肝胶囊治疗非酒精性脂肪性肝纤维化患者64例，患者其临床症状缓解, 肝功能恢复, 肝纤维化谱、肝脏B超、肝脏MR扩散加权成像及肝脏病理均显示出肝脏纤维化程度明显减轻。表明强肝胶囊不仅改善患者临床症状及肝功能, 而且具有明显的改善肝脏纤维化程度的作用, 是治疗非酒精性脂肪性肝纤维化的有效药物之一。

5 针灸治疗

曾志华[24]研究电针对NAFLD患者胰岛素抵抗及肝细胞P4502E1表达的影响，电针通过改善胰岛素抵抗状态和抑制肝CYP2E1表达，从而减轻脂质过氧化反应，增强抗氧化能力，使肝组织的脂肪变性和炎性损伤得以改善。黄振等[25]将120例NAFLD患者分为埋线组60例和西药组60例，治疗6个月，观察到穴位埋线能改善NAFLD患者的临床症状、肝功能、血脂及B超情况。龚秀杭等[26]采取穴位埋线治疗NAFLD患者，其肝组织脂肪变和炎症程度明显减轻，血清ALT、AST、TG、CHOL水平明显降低，穴位埋线对非酒精性脂肪肝有较好的治疗作用。

6 小结与展望

综上所述，近年来以中医理论为基础，运用辨证论治的方法，总结出许多行之有效的方法，由单味药到中药复方以及针灸等方面的研究不断深入，对临床治疗本病起到了很大的促进作用。目前中医普遍认为本病病位在肝，与脾、肾关系密切，证型概括为肝郁气滞、肝郁脾虚、痰湿内蕴、湿热蕴结、痰瘀互结等。中医药治疗非酒精性脂肪肝，以“治病求本、因人制宜”为治则，疗效确切，且毒副作用小。并通过内服外用，协同增效的方法，有效的发挥中医整体治疗的优势，前景甚为广阔。但是由于中医本身的特点，导致辨证分型及处方用药的多样性，差异大且难以统一，故缺乏大样本、随机双盲、多中心的临床实验研究，目前开发出的疗效确切的成方制剂较少。且目前中医药疗效评价多基于生化指标和影像学检查，但多数非酒精性脂肪肝患者早期多无自觉症状和体征，生化指标无明显变化，影像学检查也无法量化脂肪变性程度，这给中医辨证论治疗效评价增加了难度，如何使中医辨证依据客观化、指标化、标准化是摆在广大研究者面前的难题，因此寻求疗效客观化指标亟待解决。另外，中医药在治疗非酒精性脂肪肝方面有独特的优势，应该研究建立符合中医证型特点的非酒精性脂肪肝动物模型，通过进行随机、双盲、对照的药理实验研究，以阐明中药治疗的作用靶点，以明确其作用机制，这样才能在中医药防治非酒精性脂肪肝方面取得新的突破。

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1.福建中医药大学(350122)；2.福建中医药大学附属第二人民医院(350001)