甘遂古今应用考

上海市中医文献馆（上海，200020） 庞素银

甘遂古今应用考

上海市中医文献馆（上海，200020） 庞素银

整理研究近年来有关甘遂研究及临床应用相关论文，从甘遂之毒性研究、炮制减毒、临床应用等方面对其进行阐述，为临床合理应用甘遂提供依据。

甘遂 毒副作用 炮制减毒 临床应用 研究进展

甘遂最早见载于《神农本草经》，称其“味苦，寒，有毒。治大腹疝瘕、腹满、面目浮肿、留饮、宿食，破瘕坚积聚，利水谷道”。因其有毒性而被列为下品。《本草纲目》把它列入草部毒草类。甘遂历来是中医临床攻逐水饮，消肿散结之要药，可用于治疗水肿腹水，胸胁停饮，风痰癫痫，痈肿疮毒等病症[1]，汪昂在《本草备要》中评价其“能泻肾经及隧道水湿，直达水气所结之处，以攻决为用，为下水之圣药”[2]。但因为其有毒性，许多临床医生不敢轻易用之。尤其是在医疗纠纷日益增多的今天，对甘遂的毒性更是畏之如虎，致使其良好的治疗作用不能得以正常发挥。笔者试根据经典文献所述，对近年来有关甘遂临床应用报道及现代药理研究等有关资料进行整理和总结。

甘遂之毒

1.毒副作用

甘遂别名重泽、主田、猫儿眼等，是大戟科大戟属的植物，主产于陕西、山西、河南、山东、宁夏等地，其中以陕西产者质量最佳[3]，全株皆有毒，其根毒性较大。目前药用之甘遂为大戟科（Euphorbiaceae）大戟属植物甘遂（Euphorbiakansui T.N.Lioue XT.P.Wang）的干燥块根[4]。

甘遂具有较好的临床治疗作用，现代药理研究发现，甘遂具有抗流感病毒、H IV病毒、抗肿瘤等作用。但又有较强的毒副作用，其毒副作用主要表现为强烈的刺激性，以及致癌、致炎等，甘遂所含成分对腹腔、胃肠道及皮肤黏膜等均能产生严重刺激性，过量服用会出现腹痛、腹泻、呕吐、严重者可使呼吸困难、循环衰竭而导致死亡。并且可以导致炎症、促发肿瘤等[5]。此外，甘遂尚可引起机体能量代谢、氨基酸代谢和脂代谢紊乱[6]。

2.甘遂的毒效部位

大量研究已经证实，甘遂的有效成分同时也是其毒性成分[7]，甘遂中的二萜类成分为其毒效部位。但不同产地的甘遂中二萜类的成分差别较大，因此，为保证质量，临床应用时应注意产地的差异[8]。研究显示，甘遂的毒性成分二萜类主要包括两类化合物：一类是四环二萜，以巨大戟烷型（Ingenanetype）为结构母核的二萜醇酯类化合物；另一类为大环二萜，以假白榄酮型(Jatrophanetype)为结构母核的二萜醇酯类化合物[9]。

就甘遂本身而言，其生品的逐水饮的治疗作用最强，但其毒性也较大。其中，甘遂生品的醇提液急性毒性最强、其醋炙品的水提液急性毒性最低[10]。这是因为甘遂有效成分水溶性较差，在水提液中含量很少，所以水提液毒性偏小；但该类成分的醇溶性较好，在醇提液中含量较高，因此甘遂醇提液毒性显著大于其水提液[11-12]。

曹雨诞等[10]通过试验发现，甘遂不同炮制品提取液对斑马鱼均有一定的急性毒性反应，并分别呈现出明显的量、毒关系。甘遂不同炮制品提取液对斑马鱼的急性毒性大小顺序为：甘遂生品>甘遂清炒品>甘遂醋润品>甘遂醋炙品；其毒性大小顺序和各炮制品中二萜类成分的含量高低一致。

甘遂之炮制减毒

甘遂是传统之逐水良药，除此之外，近年来还发现其在抗白血病、抗精神分裂、慢性支气管炎、哮喘以及晚期食道癌、乳腺癌等恶性肿瘤方面展现出喜人的前景[11]。然其生品有毒，必须通过炮制或合理配伍以制约、减轻或消除其毒性，才能更好地发挥其治疗作用。

生甘遂药力峻烈，易伤正气，临床应用多入丸、散剂用，如《伤寒论》主治悬饮“心下痞满，引胁下痛”之十枣汤证，方用生甘遂末，大枣汤送服，取其峻下之性，攻逐胸胁之积水积饮。但入汤剂则需炮制。

对甘遂的炮制方法，历代本草所收载的主要有净制（去茎、去心、淘），切制（细锉、捶碎、薄切、切片、捣罗为末、捣碎），药汁制（甘草荠苊制、胡麻制、脂麻制、大麦制、猪肾制、甘草制），熬，炮，炒，焙制，酥制，煨制，醋制，麸制，煮制，面制(面煮、面炒)等3O余种。现代甘遂炮制方法主要有炒、煨、炙、蒸、煮等5种，具体方法有12种之多[9]。2010年版《中华人民共和国药典》（一部）所收载的仅为生甘遂和醋甘遂[4]。

目前应用最多、最广的是醋制法，对醋制甘遂的相关研究也最多。石典花等[13]采用H PLC法测定甘遂及不同炮制品石油醚部位的特征图谱，以考察不同炮制方法对甘遂石油醚部位H PLC特征图谱的影响，结果显示，加热和加醋均可使峰面积降低，两者共同作用可使峰面积下降幅度增大，且顺序不一峰面积下降幅度不一，从而得出结论，认为醋炙为甘遂最合理的炮制方法。另有研究表明，加热是使甘遂毒性降低的主要因素，加醋是次要因素，两者合用更利于毒性的降低。进一步诠释了甘遂醋炙确能降低毒性的炮制理论[14]。

甘遂醋制后不仅具有减毒作用，还能够调控机体能量代谢、脂肪代谢，降低肝脏和肾脏的毒性损伤[15-18]，还可明显降低甘遂乙酸乙酯部位对小鼠胃肠道的氧化损伤[19]。

醋炙火候对甘遂毒性有一定的影响，研究表明以武火（280℃）10分钟炒干为佳，其原因可能是在武火炮制过程中，温度高，时间短，对甘遂有毒成分的破坏更大[20]。所以，甘遂的最佳醋炙工艺为：取净甘遂适量，加入相当于药材量30%的醋，闷润，待醋吸干，置预热至230℃电炒药锅内，炒制30m i n，取出，晾凉。实验表明该工艺稳定，可重复性强，是通过实验优选出的醋甘遂最佳炮制工艺，可为规范醋甘遂生产，有效控制醋甘遂质量提供理论依据[21]。

此外，大枣与甘遂同用可缓解甘遂的致炎作用。甘遂致炎的毒性以RK-3（二萜）部位最为明显，细胞实验结果显示，大枣提取部位B（小分子糖和氨基酸）、D（黄酮苷）、E（三萜）对甘遂毒性部位RK-3的致炎毒性具有明显的拮抗作用，尤其是部位E。大枣缓解甘遂致炎作用的主要效应物质基础可能与三萜类化合物有关[22]。

甘遂的临床应用

1.应用标准

按《中华人民共和国药典》2010年版[4]，甘遂炮制方法为：生甘遂，除去杂质，洗净，干燥。醋甘遂，取净甘遂，照醋炙法炒干，每100k g甘遂用醋30k g。《药典》规定甘遂常用剂量为0.5-1.5g，炮制后多入丸散剂，外用适量，生用。

《上海市中药饮片炮制规范》[23]有生甘遂和豆腐制甘遂两种，其中豆腐制甘遂法为，将生甘遂漂3-5日，每日换水2次，至内无干心，洗净，取出置锅内，加水和豆腐同煮，至内无白心，取出，除去豆腐，晒或晾至外干内润，切厚片。每100k g生甘遂用豆腐50k g。用法用量与国家药典同。

甘遂内服用量过大会导致患者出现中毒反应，严重者会致人死亡。因此，甘遂用量不可过量，中病即止。

2.经典应用

医圣张仲景为我们展示了应用甘遂之范例。据统计[24]，在《伤寒杂病论》所列方剂中，用甘遂者共有5首，分别为大陷胸汤、大陷胸丸、十枣汤、甘遂半夏汤、大黄甘遂阿胶汤。其中，大陷胸汤与大陷胸丸中甘遂与大黄同用以达“留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新”之功，主治热实结胸之病症。大黄甘遂汤方中重用甘遂并伍以善“下瘀血、血闭”之大黄逐血破血，主治妇人产后“少腹满如敦状，小便微难而不渴”的水血并结血室证。十枣汤借甘遂攻逐水饮之力，主治悬饮内停。甘遂半夏汤则主治留饮欲去。

在以上五方中，甘遂有生用和煎煮之分：在大陷胸汤和十枣汤中甘遂生用，取其彪悍之性，荡涤留饮伏邪，意在攻邪之急。其他三方则与其他药同煮，以取缓消之效。它如《景岳全书》之舟车丸，治疗腹水胀满、小便短赤、大便秘结，《圣惠方》载甘遂破结散治疗癥瘕，皆用醋制甘遂，即是取其缓攻。

3.现代临床应用

甘遂的临床应用范围较广。检索杂志公开发表的有关论文，发现近年来甘遂在临床上主要应用于治疗以下病症。

外科方面的应用 谢成利[25]对环状混合痔患者术后给予大黄甘遂汤坐浴治疗，取得满意疗效；王铁林，高凌鹤[26]采用外用甘遂治疗膝关节肿胀29例，与单纯吲哚美辛直肠栓治疗3l例进行了对比，结果治疗组10日内膝关节肿胀消退率明显高于对照组。

治疗肝硬化腹水 刘菊容等[27]甘遂敷脐配合TD P照射治疗肝硬化腹水患者49例，并与51例对照组对照，观察两组患者治疗前后临床症状、肝功能、腹水变化。结果显示，治疗组和对照组有效率分别为98.0%和74.5%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。从而得出结论：甘遂敷脐配合TD P照射治疗肝硬化腹水疗效显著。梁宝慧等[28]甘遂散脐敷结合中药灌肠治疗肝腹水诱发的氮质血症患者40例，并与20例相对照，观察治疗6个月后，治疗组在消减腹水，改善肝肾功能，降低肝脾超声学指标、降低肾素-血管紧张素系统和心房利纳肽水平较对照组有显著差异。张兴会[29]用杞地软坚消臌汤加服醋甘遂胶囊治疗肝肾阴虚型肝硬化腹水26例，结果有效率达到88.46%，并且治疗前后体重、腹围情况以及肝门静脉、脾厚值均有明显改善。

重症胰腺炎及并发症 临床报道用甘遂治疗重症胰腺炎及其并发症的论文相对较多。大量临床观察表明[30]，甘遂在重症胰腺炎的治疗上具有较好的疗效。何军明等[31]通过观察中药甘遂在治疗重症急性胰腺炎（SA P）中的疗效，结果表明，甘遂可以通过下调血清TNF-α、IL-6水平而达到治疗胰腺炎的作用。临床实验观察发现，甘遂组治疗1周后血清TNF-α、IL-6明显低于对照组，差异有非常显著性意义（P<001），证明甘遂可以通过降低血清TNF-α、IL-6水平，从而改善SA P的预后，进而达到治疗SA P的目的。钟小生等[32]观察中药甘遂对于重症急性胰腺炎（SA P）并发急性肺损伤（A LI）的疗效，用甘遂为主的泻热逐水综合疗法进行治疗，显示，甘遂可以有效控制或缓解SA P患者A LI的进展。

他病应用 国医大师张琪[33]辨证使用甘遂主要用于水热壅结、顽痰凝结、胃肠实热之重症：与大戟、芫花同用治疗胸膜炎性胸水；与大黄、牵牛、槟榔、海藻同用治疗肝硬化、肾病综合征、结核性腹膜炎等引起之腹水；用甘遂与大黄、芒硝、三棱、莪术同用治疗肠梗阻；与大黄、礞石、菖蒲、郁金、芒硝合用治疗狂证。并取得了较好疗效，是在传统应用甘遂基础上的发展。

金伟孝[34]医生宗前人“百病痰作祟”的观点，认为痰证临床表现复杂多样，临床上遇到疑难病例时不妨考虑从痰论治，在辨证的基础上加用甘遂治疗呃逆、失眠、痞证等取得较好疗效。

尚有用甘遂敷贴治疗产后尿潴留，王慧敏[35]用生甘遂治疗20例产后尿潴留患者，方法：用生甘遂研未酒调成糊，清洗脐部后，用甘遂糊填平脐部。结果半小时后能自行排出小便的17例，占85%；24小时后才能自行排出小便的3例，占15%。且顺产患者较剖腹产患者效果好。

综上可以发现，近年来甘遂在传统主治范围“用于水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆喘咳，二便不利，风痰癫痫，痈肿疮毒”的基础上有所发展，相信随着药理研究和临床实践的不断深入，甘遂的治疗范围将会不断扩大，呈现出更广泛的应用前景。

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