改良密闭式回血方法在血液透析患者中的应用

刘永红，谷学梅，何庆宣，张建霞，康玉卿，邹剑莹

（韶关市第一人民医院 血液净化中心，广东 韶关 512000）

密闭式回血法是《血液净化标准操作规程》推荐应用的血液透析治疗结束时的回血方法。密闭式回血法的优点是合理减少一些不必要的操作环节、减少血液暴露于空气中的机会，从而减少感染、职业暴露等的发生概率。但在临床实践中，密闭式回血也存在一定的安全隐患。如应用普通的血液透析管路，其动脉接头与动脉侧管的距离过长，回血时大量未经加温的生理盐水通过重力作用快速将动脉侧管近心端的血液回输到患者体内，会引起患者出现发冷、寒战等不适。特别是应用中心静脉留置导管进行血液透析治疗的患者，有诱发急性左心衰竭、肺水肿、心律失常的风险。因此，笔者对密闭式回血方法进行2次技术改良，取得一定的经验，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 由于直接动脉穿刺、动静脉内瘘压力过高、无肝素透析、血液成分异常[1]等患者不宜采用双向回血，所以，本研究采用目的抽样的方法，选择2012年6月—2013年1月在我院接受血液透析治疗的患者43例进行自身对照试验，采用常规密闭式回血法回血43例次，连接三通开关密闭式回血法回血43例次，改良血液透析管路密闭式回血法回血43例次。 入组标准：（1）血液透析患者；（2）血管通路：动静脉内瘘穿刺或中心静脉留置导管。排除标准：（1）直接动脉穿刺行血液透析治疗的患者；（2）动静脉内瘘动脉侧血管压力过高者；（3）无肝素透析患者;（4）血液成分异常患者。本组男 21例,女 22例，年龄17～79（54.07±15.85）岁。原发病：慢性肾小球肾炎11例，梗阻性肾病6例，先天性多囊肾3例，糖尿病肾病8例，高血压肾病 15 例。 透析龄：1～335（56.93±60.75）个月。

1.2 研究方法

1.2.1 材料 （1）Nipro一次性血液管路。型号：A103/V672，8.0×12.0×324 mm，容量 143 mL，动脉接头至动脉侧管的距离156 cm，容量25 mL。（2）三通开关。（3）经过改良的艾贝尔一次性无菌血液回路。规格型号：FB-A001V05，预冲容量：148 mL，动脉接头至动脉侧管的距离24 cm，容量3 mL。（4）生理盐水250 mL、 生 理 盐 水 500 mL。 （5）Nipro SURDIAL 和SURDIAL-55血液透析机，输液架挂钩到病床的距离110 cm。（6）一次性使用透析器:SUREFLUX-150 G、FB-150 U、polyflux14 L。

1.2.2 方法

1.2.2.1 常规密闭式回血法。血液透析治疗结束，血液透析管路动脉端泵前侧管连接生理盐水→阻断动脉侧管前方的血液，启动血泵100 mL/min，回输血液至动脉壶→停血泵→借助自然重力作用回输动脉侧管至内瘘穿刺针或留置导管动脉端的血液→夹闭动脉穿刺针或留置导管动脉端的夹子以及血路管动脉端的夹子→启动血泵100 mL/min，将动脉侧管后方剩余的体外循环血液全部回输到患者体内。

1.2.2.2 连接三通开关密闭式回血法。开始血液透析治疗时，在动脉穿刺针或留置导管动脉端和血液透析管路之间连接1个三通开关，三通开关的侧管连接1瓶生理盐水。血液透析治疗结束，夹闭动脉穿刺针或留置导管动脉端的夹子→打开三通开关的侧管（将三通开关的盲端拧至动脉穿刺针或留置导管动脉端方向）→启动血泵100 mL/min,回输血液至动脉壶→停血泵，打开动脉穿刺针或留置导管动脉端的夹子，将三通开关的盲端拧至血路管方向→生理盐水借助自然重力作用将动脉穿刺针或留置导管动脉端内的血液回输至病人体内→夹闭动脉穿刺针或留置导管动脉端的夹子，将三通开关的盲端拧至动脉穿刺针或留置导管动脉端方向→启动血泵100 mL/min，生理盐水将剩余的体外循环血液全部回输到患者体内。见图1。

图1 连接三通开关密闭式回血法实物图

1.2.2.3 改良血液透析管路密闭式回血法。将普通血液透析管路的动脉侧管前移。通过临床实践，确定侧管至动脉接头的较佳距离。目标是操作方便、尽量减少未经加温的生理盐水快速回输至患者体内。回血方法与常规密闭式回血法相同。见图2。

图2 改良血液透析管路密闭式回血法实物图

1.2.3 评价标准 回血干净，血液透析管路、内瘘穿刺针或留置导管内均为生理盐水，无肉眼可见的残血。透析器凝血评价标准为0级，透析器无凝血[2]。

1.2.4 评价工具及方法

1.2.4.1 运用3组回血方法对43例患者进行自身对照实验的过程分3个阶段完成。首先，应用普通血液透析管路进行密闭式回血，资料收集完毕再进入连接三通开关密闭式回血实验。最后，针对上述2种方法存在的问题，对血路管进行反复改造，再应用于临床实践。课题组成员每2人一组，回血时1人执行回血操作，另1名护士运用护士挂表、量杯、注射器等测量工具从旁协助，计算血路管动脉端回血和全程回血操作所需时间，测量并计算血路管动脉端回血和全程回血所需生理盐水量。同时，评估患者有无发冷、寒战、胸闷、呼吸困难等自觉症状，对每组各43例次实验中发生不良反应的数据进行统计。

1.2.4.2 测量方法。（1）动脉端回血时间：计算血液透析管路动脉端侧管至内瘘穿刺针或留置导管动脉端的血液回输干净所需要的时间。（2）动脉端回血量:生理盐水250 mL减去动脉端血液回输干净后瓶内残存的液体量和动脉接头至动脉侧管的液体容量。（3）全程回血时间：计算从开始执行回血操作至整套体外循环血液管路的血液均回输干净所使用的时间。（4）全程回血量：生理盐水500 mL减去血液透析管路动脉侧管至静脉端的残余液体量及瓶内残存的液体量，再加上动脉端回血量。

2 结果

2.1 3种密闭式回血方法在动脉端回血时间、回血量及全程回血时间、回血量的比较 结果显示,3种密闭式回血方法在动脉端回血量、回血时间比较差异均有统计学意义;在全程回血时间比较差异均无统计学意义;在全程回血量方面,常规密闭式回血法与连接三通开关密闭式回血法比较差异无统计学意义,常规密闭式回血法和连接三通开关密闭式回血法与改良血液透析管路密闭式回血法比较,差异均有统计学意义。见表1。

表1 3种密闭式回血方法动脉端回血时间、回血量及全程回血时间、回血量比较（±S）

表1 3种密闭式回血方法动脉端回血时间、回血量及全程回血时间、回血量比较（±S）

注：t1，P1为常规密闭式回血法与连接三通开关密闭式回血法比较；t2，P2为连接三通开关密闭式回血法与改良血液透析管路密闭式回血法比较；t3，P3为常规密闭式回血法与改良血液透析管路密闭式回血法比较。

回血方法 例次 动脉端回血时间（s） 动脉端回血量（mL） 全程回血时间（min） 全程回血量（mL）常规密闭式回血法 43 47.49±10 73.23±15.23 4.60±0.79 172.58±17.44连接三通开关密闭式回血法 43 5.37±1.11 12.95±3.54 4.63±0.69 171.65±23.97改良血液透析管路密闭式回血法 43 12.00±2.57 24.58±11.52 4.44±0.59 159.79±21.26 t1 27.34 26.51 0.14 0.22 P1 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 t2 15.50 6.06 1.48 2.59 P2 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 t3 21.79 16.93 1.04 3.29 P3 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.2 3种密闭式回血法患者自觉症状评估 应用常规密闭式回血法回血，4例留置颈内静脉长期导管的患者感觉有点发冷，回血后5 min内好转；1例体质较弱的内瘘穿刺患者出现寒战，20 min内好转。应用连接三通开关密闭式回血法和改良血液透析管路密闭式回血法回血，患者均未出现发冷和寒战等症状。

3 讨论

3.1 密闭式回血法的优点 血液透析治疗结束时，应用密闭式回血法回输患者血液，可减少不必要的操作环节，减少体外循环血液及留置导管暴露于空气中的机会，尽量避免患者的血液与空气接触，有效减少空气中各种微生物的污染，减轻患者微炎症状态，因此，全程生理盐水密闭式回血法是降低血液透析中各种感染的有效措施之一[3]。此外，全程生理盐水密闭式回血，可降低直接拔动脉穿刺针回血所导致的职业暴露发生概率，避免空气栓塞风险。

3.2 常规密闭式回血法的弊端 在临床实践中，常规密闭式回血存在一定的安全隐患。血液透析时，透析液经机器自动加温至接近人体温度36～37℃，在透析器与患者的血液进行物质交换，所以患者不感觉冷。密闭式回血，是在密闭状态下的双向回血。生理盐水通过血液透析管路泵段前的动脉侧管，分别将侧管前、后的体外循环血液回输至患者体内。侧管后的回血生理盐水，经过透析器与透析液接触而加温。而侧管前的血液，是生理盐水借助自然重力作用将其驱回至患者体内的，这部分生理盐水没有经过透析器与透析液接触，因此没有加温。当没有加温的生理盐水过多过快地回输至患者体内，患者会感觉发冷，或出现寒战等不适。应用普通的血液透析管路，因动脉接头与动脉侧管的距离过长，回血时，所需的生理盐水量就相应的较多。短时间内大量未经加温的生理盐水通过重力作用回输到患者体内，会引起患者出现发冷或寒战等不适。特别是应用中心静脉留置导管进行血液透析治疗的患者，有诱发急性左心衰竭、肺水肿、心律失常等风险。

3.3 密闭式回血法的再优化 我科2010年开始应用密闭式回血方法后，对密闭式回血法进行了2次技术改良。首先，采用简单有效、马上可以改进的连接三通开关密闭式回血法。此方法动脉侧管近心端回血距离最短，能迅速回干净动脉穿刺针或留置导管动脉端的血液，生理盐水用量少，不会引起发冷等不适，对于内瘘穿刺的患者来说，此方法最好。但对于留置血液透析导管的患者来说，因为三通开关过于靠近患者身体，如果透析过程中出现双腔管贴壁、血流量不足需要输入生理盐水时,操作不方便。此外,因为三通开关与留置导管动脉端夹子的距离太短，输入生理盐水时如果混入气泡，则可能会出现来不及夹闭夹子，造成空气进入患者体内、空气栓塞的风险。为此，我们对密闭式回血方法进行第2次改进。与厂家协商，对血液透析管路进行改造，将普通血液透析管路的动脉侧管前移至距离动脉接头20 cm左右。改良后的血液透析管路既方便操作，也可避免过多未经加温的生理盐水快速进入患者体内，造成患者发冷、寒战等不适，降低急性左心衰竭、肺水肿、心律失常、空气栓塞等的发生风险。

研究结果表明，在动脉侧管近心端回血量与回血时间方面，三通开关回血法生理盐水用量最少，回血时间最短，改良血液透析管路回血法次之，常规回血法生理盐水用量最多，回血时间最长。但三通开关回血法存在操作不方便、有空气栓塞风险的弊端，因此，改良血液透析管路回血法是最佳的密闭式回血方法。

4 结论

3种密闭式回血方法比较，连接三通开关回血法动脉侧管近心端回血距离最短，所用的生理盐水量最少。常规回血法动脉侧管近心端回血距离最长，回血所需的生理盐水量最多。而改良血液透析管路密闭式回血法，则摒弃了开放式回血、常规密闭式回血、连接三通开关回血的缺点，集中了他们的优点，优化了回血操作流程，有效地避免回血操作带来的发冷、寒战、感染、针刺伤、急性左心衰竭、肺水肿、心律失常等发生风险。

[1]董 珍,李洪艳,马军红,等.血液透析患者应用双向回血法操作存在问题分析及护理[J].护理学报，2009,16(9B):38-40.

[2]马 逊,朱亚梅,吕小林,等.不同血液透析预冲方法对透析器凝血的影响[J].护理学报，2012,19(1A):42-44.

[3]马志芳,向 晶.全程生理盐水密闭式回血法对降低血液透析中感染危险性的研究[J].护理研究，2009,23(5C):1350-1352.