感悟经方的魅力(下)

●冯世纶

1 方证的科学内涵

评价一门医学理论是否科学，主要看其理论是否能正确指导临床，是否疗效确切。而经方、《伤寒》的科学性为世界共认，应当指出的是，其中的方证是决定疗效的关键。有人怀疑中医不科学，经方的方证不过是经验之方而已，不具科学性，其主要原因是对中医，尤其是经方发展史缺乏认识，对经方理论缺乏认识，这里首先要解读方证的科学内涵。

1.1 方证本八纲之理 方证体现了八纲辨证，从《本经》、《汤液》和《伤寒》看，可知经方的每一方证，不同于一般的方剂，它既代表了该方药物的组成，亦包括了该方的适应证候。更值得注意的是，标明方药功用性能者为“本草石之寒温”，即以八纲为基础理论，标明证候特点者为“量疾病的浅深”，亦以八纲为理论。经方实践者通过临床反复观察，把有效方证记录下来，每一个方证都是经过几代、几十代反复实践、反复验证取得的经验总结，其科学性通过了历史的考验。可知方证之方，是经历史考验之方，证是经历史考证之证，方证既涵方药，亦涵相适应的证，既有理，亦有法，故吉益东洞在《方极》自序中云:“夫仲景之为方也有法，方证相对也。”对“法”的概念，胡希恕先生解释到:“所谓法者，别阴阳、明六经、辨证辨脉、适宜的制裁方药之谓。”由此可知方证对应本身即是特有的理论，且有深刻的科学内涵。这里说明了方证即涵方证对应、方证相应、方证相对之理。这里顺便要提到地是，有人看到吉益东洞在《方极》提出方证相对，因谓方证相对是吉益东洞首先提出;又有人谓孙思邈先提出……这亦是对方证的认识不清所致，我们已知方证的起源为神农时代，自然可知，方证相对即始于神农时代。同时还要注意地是，有些人凡谓中医理论，必以五行六气、经络脏腑等笼罩贯穿，《伤寒》、日本的方证对应派无是说，因谓“没有理论”;或见《伤寒》有六经名，则认为其理论来自于《内经》……这主要是不懂得中医有不同的学术派系，经方之祖为八纲，以五行六气解《伤寒》，恰是杨绍伊所称“不数伊尹而数岐黄，何异家乘不系祖祢而谱牒东邻也”，造成误解的原因不止一端，但最主要是对方证认识不足。

1.2 方证是辨证的尖端 学习《伤寒》的主要功夫，重在掌握各个方证，后世许多经方家对此皆有论述。如陈修园在《长沙方歌括》指出:“大抵入手功夫，即以伊圣之方为据，有此病，必用此方……论中桂枝证、麻黄证、柴胡证、承气证等以方名证，明明提出大眼目。”因此，辨方证是六经辨证、八纲辨证的继续，是更具体、更进一步的辨证，中医治病有无疗效，其主要关键就在于辨方证是否正确。方证相应是临床治病取效的前提，故经方大师胡希恕先生，把辨方证称之为最高一层、最精尖辨证，把辨方证称之为辨证的尖端，并指出家传秘方亦属辨方证，谓:“众所周知，农村常有以家藏秘方专治某病者，虽于辨证论治毫无所知，但于其秘方的应用，确心中有数(掌握适应证)，因而往往有验。不过读者于此必须注意，凡是有验方剂，无论用者知与不知，若分析其主治(即方证)，则均属六经八纲的细目，这是可以断言的。”

辨方证的科学性、学术价值，不但为遵用方证理论者所证实，而且也为不遵用其理论者所反证。如日本的“小柴胡汤副作用死亡事件”，震惊日本，耐人寻味，汉方研究者栗岛行春指出:“让慢性肝炎、肝硬化等患者长期服用小柴胡汤，发生间质性肺炎、死亡，是由一个追求名利的医师发表论文开始的……是不学习中医理论，只用西医的病名来决定处方的结果，是研究失败的根本，而把责任诿过于小柴胡汤有副作用，是错上加错。”更强调了“让没有了小柴胡汤方证的患者，长期服用小柴胡汤”是造成间质性肺炎的根本原因。《伤寒》是中医经方辨证论治体系，更讲求辨方证，全书主要讲辨方证，第317条方后附:“病皆与方相应者，乃服之，”这是后人的注释，是对方证的认知。论中对小柴胡汤的用法有明确说明，如:“……血弱、气尽、腠理开，邪气因入……往来寒热，休作有时……小柴胡汤主之。”服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。早已明确指出，没有小柴胡汤方证就不能服用该方药。“小柴胡汤副作用死亡事件”的发生，主要原因是不辨方证，以血的教训说明了辨方证的重要性、科学性。

2 方证对应不是对号入座

方证对应不是简单的对号入座。有人谓:“方证对应即对号入座”，即只根据《伤寒论》原文机械低级套用，这都是未读或未读懂《伤寒论》实质所致。实际《伤寒论》398条、112方证，加上《金匮要略》约合260余方证，都是在讲方证对应之道。它不但包含了方药与证对应，还内涵了药量与病情对应，以及煎服法与病情对应。

2.1 药与证对应 仲景书的特点是以方名证，如桂枝汤加减的方证有36个，其他方证用桂枝者40个，书中不用“桂枝汤加减”，而特各起方名，意在方证对应。

2.2 药量与病情对应 对方证对应的理解，还要认识到，不仅是药味与症状相应，还包含了药量与病情的严格对应。近日治愈一痹证案值得深思，如:患者刘某，男，65岁，2010年11月13日初诊，症见双膝关节痛，左膝为重，无四逆，口中和，无汗出，多年耳鸣，大便日2行，苔白根腻，脉细弦。六经辨证为少阴太阴合病，辨方证为桂枝加苓术附汤方证，初诊川附子用10克，服一周未见变化，二诊川附子用15克，服一周仍未见变化;三诊增川附子18克、四诊增川附子为25克，皆无明显变化，当五诊川附子用30克时，则关节痛全然消失。

类似治验在临床屡见不鲜，实际历代前辈有深刻体会，此在《伤寒论》亦有详细说明。如四逆汤与通脉四逆汤的药味组成是相同的，但却称谓两个不同的方名，这是因其适应证的不同(见第225条:“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”，用药:甘草(炙)二两，干姜一两半，附子(生用，去皮，破八片)，一枚;第317条:“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤;或腹痛、或干呕、或咽痛、或利止脉不出者，通脉四逆汤主之”。用药:甘草(炙)，二两，干姜三两，强人可四两，附子(生用，去皮，破八片)，大者一枚)。通脉四逆汤比四逆汤病情更重，即更虚寒，故附子、干姜用量皆大。

2.3 煎服法与病情对应 《伤寒》有很多煎服法说明，体现了方证对应丰富的科学内涵。如桂枝汤的煎服法:“以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，歠热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂;若不汗，更服，依前法;又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服;若汗不出，乃服至二、三剂”。如此详细的煎服法告诉我们什么呢?很显然是在标明，临床根据症状辨明了桂枝汤方证，但适应的剂量必须恰到好处，服多服少都不能愈病，《伤寒》中有多条论述，如20条:“太阳病，发汗，遂漏不止”、第25条:“服桂枝汤，大汗出”;第26条:“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解”。更值得注意地是，论中的桂枝加桂汤方证、桂枝去芍药汤方证、桂枝加芍药汤方证、桂枝麻黄各半汤方证……都是在反复讲述方与证对应，方证对应不仅指方药的组成，更强调药量与病情的对应。

由于经方的方证来自临床实践，不论是经方派，还是时方派，都注重其应用和研究，对其认识也就不断深化，逐渐认识到方证的科学性。如沈自尹认为:“从广义上说，以汤方辨证亦属辨证范围，故称之为方剂辨证……，以药物的系统——方，来调节病理的系统——证，寻找方剂效应值的一体化，就是方剂辨证的涵义所在……一定意义上说，它可概括整个辨证施治的内容。”这里很清楚地指出了，辨方证不是简单的对号入座，而是更详细、更具体、更全面的辨证论治。不少人认识到了辨方证的重要意义，中药治病，不在用药味多少、药量轻重，而在方证相适应、对应。如何天麟说:“在临证处方时，一般认为对‘症’下药疗效较好，实际亦不尽然。笔者曾治一女孩，因感寒而发热喘咳，脉浮，苔白，初投小青龙汤加杏仁两剂，热平，咳减，但喘仍作，小便甚少。二诊见原方已效，乃加茯苓利水，服后病不减而尿仍少。三诊，前方去麻黄续服，喘咳止，小便亦畅;岳美中治一妇女，慢性肾炎，血尿、尿频、腰痛，投猪苓汤三剂而愈。月余，病又复发，因虑其虚，增入山药一味，病反转重，复用猪苓汤原方而效。后病再复发，又增海金沙一味，竟又不效，再用猪苓汤原方而效。于此获得更大启发，正如《沈括良方·自序》所说:药之单用为易知，药之复用为难知。世之处方者，以一药为不足，又以众药益之，殊不知药之有相使者、相反者，有相合而性易者，可知方有常方，法无常法，在辨证论治基础上，执一法不如守一方。”是说辨方证一定要准确，加减用药也要像桂枝加桂汤那样要对证，而不是对症、对病。

我国历来重视方剂和其适应证的研究，后世方如潮涌出现，皆是证明，如《千金要方》、《和剂局方》、《太平圣惠方》等等，其内容主要是讲方证。《伤寒》因不但有方证经验，而且还有完整的理论体系，因此在国内外广为传播，尤其对日本汉方医学影响深远。日本明治维新时期，决策者要取消汉方医，当时身为西医的汤本求真先生，眼看着亲生女儿因腹泻用西药治疗无效被夺去生命，因之悲愤感慨不已，敢冒天下大之不韪，转而发奋学习经方(初读《医界铁椎》)，临床应用效如桴鼓，并结合临床体验，著成了《皇汉医学》，于是又使日本的汉方医学重振旗鼓，使方证对应派成为日本的主流派。同时也有人从临床和实验室探讨了方证对应关系，如伊藤嘉纪通过五苓散方证的研究认为，五苓散方证的病理状态是渗透压调节点的降低，其利尿作用是通过调整调节点来恢复水液代谢正常的。给正常人和动物服五苓散看不到利尿现象，如让人和动物出大量汗，造成津伤表虚出现五苓散方证后，再给服五苓散，则看到明显的利尿作用。因而，认为五苓散与五苓散方证之间，存在着特异的方证对应关系。藤平健在论述出血病的治疗时指出，中医的处方，是由几个生药组成发挥一独特治疗效果的方剂，这个处方可看作一个齿轮，而出血病表现各种症状，这些不同的症状好似不同的齿轮，两者如能紧密咬合，则可使疾病很快治愈，如两方面的齿轮咬合不紧，就像汽车中的齿轮咬合一样，齿轮不合，则汽车不能开动，也就是说，治病方药不对证，治疗也就无效。

以上可知，方证是由方药和证候以八纲为基础对应的理念，它起源于神农时代，方证的积累丰富，至汉代产生了六经辨证，形成了完整的六经辨证理论体系。因此可知，所谓经方，是以方证理论治病的医药学体系，经方辨证主要根据症状反应。至于六经辨证论治的实质，胡希恕先生归纳明确为“于患病人体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法。”具体诊治方法是:先辨八纲、六经，继辨方证，求得方证对应治愈疾病，即方证和方证对应是经方的主要理论组成之一。

以上是对经方方证的肤浅认识，由于历史上诸多原因，对经方的方证和方证对应及诸多理论的认识尚未完善明了，有待同道共同切磋，尚待进一步学习和提高。