低血糖症107例临床分析

王 玲 张卫华

（抚顺矿务局总医院内分泌科，辽宁 抚顺 113008）

低血糖症107例临床分析

王 玲 张卫华

（抚顺矿务局总医院内分泌科，辽宁 抚顺 113008）

目的 观察低血糖症常见原因，临床表现，预防措施。方法 回顾性分析107例以低血糖入院患者的临床资料。结果 经住院抢救治疗，痊愈出院的98例，4例有明显的记忆力减退和反应迟钝，死亡5例。结论 糖尿病低血糖是临床上最为常见的病因，多发生于老年人，临床表现可极不典型，易被误诊或漏诊。及时早期的诊断和正确的治疗尤为重要。同时要加强预防措施，减少糖尿病患者低血糖的发生。【关键词】低血糖症；糖尿病低血糖；预防措施

低血糖是内科的急症，及时发现和处理预后良好，如稍有疏忽没有及时诊治则可有生命危险或遗留不同程度的脑损害。现将我院2011年10月至2013年2月间收治的107例低血糖症患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 临床资料

107例低血糖患者中，非糖尿病低血糖16例，糖尿病低血糖91例。男42例，女65例，年龄38～49岁8例，50～59岁10例，60～69岁25例，70～79岁49例，80岁以上15例。无糖尿病，自认为血糖高，自行口服降糖药3例；胰头癌1例、肝癌1例、卵巢癌1例、食道癌1例；胃大部切除术后2例；胆囊切除术后4例；入院后诊断胰岛细胞瘤1例。91例糖尿病患者中：糖尿病病程3 d～27年，其中病程＜1年12例，＞20年8例。伴有糖尿病肾病21例，糖尿病视网膜病变23例，糖尿病周围神经病变25例，胃肠神经病变18例，伴发高血压59例，冠心病74例，脑梗死后遗症19例，脑梗死再发5例，低蛋白血症13例，贫血14例，肺炎11例。发病到就诊时间1～10 h。应用预混胰岛素15例，其中5例合用二甲双胍，长效胰岛素1例，使用口服药物75例，其中外购降糖中药、保健药56例（药名、成分不详）；另19例中口服消渴丸6例、诺和龙5例、优降糖3例、降糖灵3例、美吡达1例、亚莫利1例。用降糖药后未进餐7例，进餐量减少56例，饮酒4例，呕吐腹泻8例，降糖药加量7例，均未系统监测血糖。

1.2 临床表现

交感神经兴奋症状：心慌10例，饥饿4例，颤抖6例，无力12例，出汗25例；共47例次，占43.9 %；神经低糖症状：头晕8例，嗜睡11例，躁动6例，尿失禁8例，昏迷56例；共89例次，占83.2 %。56例低血糖昏迷患者中21例昏迷前有心悸多汗等交感神经兴奋症状，35例无交感神经兴奋症状的先兆而直接进入昏迷状态。

1.3 实验室检查

急诊监测血糖＜1 mmol/L 4例，1～2.8 mmol/L 84例，2.9～3.9 mmol/L 19例。HbA1c 4.5 %～6.0 % 45例，6.0 %～7.0 % 37例，7.0 %～8.0 % 15例，8.0 %～10.0 % 10例。C肽＜0.6 ng/mL 15例，＞18 ng/mL 40例，胰岛素＜7 mIU/L 10例，＞24 mIU/L 43例。

2 治疗与转归

确诊后对意识障碍不明显，血糖略低的患者立即予5 %葡萄糖250 mL 静滴，并鼓励患者进食含糖食物；对意识障碍明显，血糖极低、病重患者立即予25 %～50 %葡萄糖20～40 mL静推，5 %葡萄糖250 mL加50 %葡萄糖20～40 mL静脉滴注，每0.5 h测血糖，至血糖升至6 mmol/L 以上后每1～2 h测血糖，使血糖维持在7～11 mmol/L。43例在10～50 min神志转清，8例1～5 h神志渐转清，5例反复出现低血糖，脑梗死再发5例，心肌梗死3例，痊愈出院的98例，4例有明显的记忆力减退和反应迟钝，5例因昏迷时间过长同时合并多种急慢性并发症抢救无效死亡。

3 讨 论

低血糖症是一组由于多种原因引起的血糖浓度过低所致的临床综合征，病因包括药物性、肝源性、胰岛源性、胰外肿瘤、肾源性、内分泌性、过度消耗及摄入不足、其他原因等。临床上主要呈交感神经受刺激及中枢神经系统受低血糖影响的多种表现[1]。低血糖的诊断标准：对非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖＜2.8 mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9 mmol/L就属于低血糖范畴[2]。低血糖时临床表现的严重程度取决于：①低血糖的程度；②低血糖发生的速度及持续的时间；③机体对低血糖的反应性；④年龄等[3]。低血糖时机体的反应个体差别很大，长期慢性低血糖者多有一定的适应能力，以中枢神经功能障碍表现为主，出现性格异常、记忆力下降、精神失常、痴呆等。部分患者虽然低血糖但无明显症状，往往不被察觉，极易进展成严重低血糖症。易被漏诊或误诊为神经症、精神病、癫痫或脑血管意外等。

胰岛素瘤是器质性低血糖症中较常见的病因，对无应用药物史、低血糖伴C肽、胰岛素不适当升高者高度怀疑胰岛素瘤，应进一步作肿瘤定位诊断。本观察中1例患者经胰腺MRI平扫加增强确诊为胰岛素瘤，手术治疗。糖尿病患者发生低血糖是临床上最为常见的病因，本观察中糖尿病低血糖91例，占85 %。严重低血糖往往还可导致诸多严重不良事件，如认知功能减退、缺血性卒中、心肌梗死等。Johnston等对860854例2型糖尿病患者进行回顾性观察性研究发现，低血糖事件增加2型糖尿病患者发生急性心血管事件的风险：有低血糖事件的2型糖尿病患者发生急性心血管事件的可能性比无低血糖事件的患者高79 %[4]。

低血糖是糖尿病治疗中最常见的问题，胰岛素和磺脲类药物是低血糖症最常见的原因，因磺脲类药物引起的低血糖持续时间长，低血糖反复发生，需反复治疗[5]。本观察中应用消渴丸患者反复低血糖长达7 d。对药物源性低血糖，其中以优降糖、消渴丸、自购降糖药（成分不详）最多，监测血糖时间要长，减少反复低血糖发生。对于低血糖昏迷的治疗，在低血糖纠正后的短时间里，应将血糖维持在相对较高的水平8～11 mmol/L，以防止患者再度昏迷。然而，近年动物实验发现低血糖后血糖升高的越快对脑细胞的损害越明显[6]，于是有学者提出了“葡萄糖再灌注性脑损伤”的概念。因此，血糖水平应逐渐升高并避免高血糖的发生。但以什么样的速度以及血糖升高至何水平可以使脑损害的程度降为最低仍有待探索[6]。另外，补糖的同时注意补液，防止脱水。对顽固低血糖应考虑加用可的松静脉滴注。长时间严重低血糖可导致脑细胞水肿，使昏迷不易纠正，应加用脱水剂如甘露醇[7]。

糖尿病低血糖多见于老年患者，本组病例中老年糖尿病（＞65岁）80例占87.9 %。老年糖尿病患者病程长，并且因各种生理功能减退、肝肾功能异常及多种并发症，导致对降糖药物清除缓慢。由于老年人存在与年龄相关的拮抗调节反应障碍、β受体兴奋性减退及植物神经病变，以致早期低血糖症状不明显，就诊时病情危重。在临床上发现昏迷时间越长，合并症越多，预后越差，病死率越高。因此对老年糖尿病患者预防低血糖昏迷极为重要。预防低血糖，需注意以下几点：①到正规医院就诊，规范诊断治疗；在内分泌专科医师指导下合理规律用药；避免盲目听信广告，应用成分不详、药物作用机制不明确的药物。本观察中患者自觉口渴、仅凭1、2次末梢血糖略高即自行口服降糖药，致使发生严重低血糖3例。应用自购所谓“中药”降糖药致低血糖56例，其中32例血胰岛素及C肽水平明显增高，提示应用药物中含胰岛素促泌剂。②个体化治疗是避免低血糖的关键，调整降糖药物的剂量以确保疗效最大化，同时良好的监测确保低血糖风险最小化，尤其是对胰岛素治疗的患者[8]。对老年糖尿病患者、低血糖高危人群给予胰岛素促泌剂治疗时，应选择格列奈类促泌剂或低血糖风险较低的磺脲类促泌剂；一般从小剂量开始使用[9]。③血糖控制目标应个体化。《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》[10]强调对于降糖目标的设定，要求做到个体化。对老年糖尿病患者（＞65岁）建议血糖控制目标：若脏器功能和认知能力良好、预期生存期＞15年，应严格控制HbA1c＜7 %；若患者合并其他疾病、预期生存期5～15年，可适当放宽HbA1c；若患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期＜5年，美国退伍军人事务局推荐控制目标可放宽到HbA1c＜9 %。对老年尤其高龄（＞80岁）患者的血糖控制目标总体放宽。对于低血糖高危险人群：糖尿病病程＞15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，很难设定其的HbA1c靶目标，最重要的是避免低血糖的发生，控制在7 %～9 %是可以接受的[10]。④加强糖尿病教育，减少危险因素。向患者及家属介绍用药的基本知识，用药后要按时进食，如进食少、运动量增加、大量饮酒等情况需及时调整降糖药物剂量，老年糖尿病患者血糖控制适当放宽，加强血糖监测，注射胰岛素时剂型剂量要正确，更换剂型时要在医师指导下进行。教育糖尿病患者及家属正确识别低血糖的症状和体征，并掌握出现低血糖时处理方法。

低血糖是一种常见的内科急症，严重的低血糖症如诊断治疗不及时，脑组织长时间处于低血糖状态，脑细胞可发生不可逆转的形态学改变，遗留不可逆脑损害，重者甚至导致死亡。内科、急诊科临床医师需提高低血糖症与胰岛素瘤的诊断意识，缩短患者首发症状至确诊的时间，减少误诊、漏诊的发生[1]。低血糖是糖尿病潜在的严重并发症，严重低血糖发作会给患者带来巨大负担[8]。我们必需加强糖尿病教育，提高患者及家属的糖尿病知识水平，了解低血糖症状及预防、处理方法，减少糖尿病低血糖的发生。

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Clinical Analysis of 107 Patients with Hypoglycemia

WANG Ling, ZHANG Wei-hua
(Department of Endocrinology, Fushun Mining Bureau General Hospital, Fushun 113008, China)

Objective Observe the common reason, clinical manifestations and precaution of hypoglycemia. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 107 patients who were in hospital with hypoglycemia. Results After the hospital rescue and treatment, 98 patients were recovered, 4 patients had obviously memory impairment and reaction obtuse (unresponsive) ,5 patients died. Conclusion Diabetes hypoglycemia is the common clinical reason of hypoglycemia, which often happens in old man .The clinical manifestation of hypoglycemia is not typical, so it is easy to be misdiagnosis or missed. Timely, early diagnosis and correct treatment is particularly important. At the same time, we should strengthen the precaution, reducing the incidence of diabetes hypoglycemia.

Hypoglycemia; Diabetes hypoglycemia; Precaution

R587.2

：B

：1671-8194（2014）01-0035-03