腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除术20例分析

梁丹丹

（徐州市妇幼保健医院，江苏 徐州 221009）

腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除术20例分析

梁丹丹

（徐州市妇幼保健医院，江苏 徐州 221009）

目的探讨腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除术的可行性及手术技巧。方法对2006年1月至2013年1月行腹腔镜子宫阔韧带肌瘤剔除术20例进行回顾性分析。结果20例患者手术均获成功，无1例中转开腹，术中无大出血、输尿管损伤等并发症。结论腹腔镜手术行子宫阔韧带肌瘤剔除对患者微创，安全可行，但技术要求高，需要一定技巧，并掌握好手术适应证。

腹腔镜；子宫阔韧带肌瘤；剔除

阔韧带肌瘤是阔韧带内的实体良性肿瘤，发病率占子宫肌瘤的1.5%～2%[1]，由于其生长位置的特殊性，手术难度较大，易损伤输尿管、血管，发生大出血，以往手术均采用开腹手术切除，近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下阔韧带肌瘤切除术在临床上逐渐开展和应用。对我院2006年1月至2013年1月进行的20例腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除术分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组年龄29～52岁，平均35岁。术前行B超及盆腔检查发现肿块，有月经改变4例（其中2例合并宫体肌瘤），出现压迫刺激症状者2例，无自觉症状14例。术前诊断阔韧带肌瘤仅5例，诊断为宫体部子宫肌瘤5例，卵巢肿瘤4例，盆腔包块6例。

1.2 手术方法

采用连续硬膜外麻醉，麻醉后取膀胱截石位。头位低30°，气腹针在脐部穿刺注入CO2气体建立气腹，用10 mm套管针穿刺，置入腹腔镜镜头，在右下腹相当于麦氏点作5 mm、相对应处作10 mm切口置入第2、3套管针，经阴道放置举宫器。先观察肌瘤的大小、部位，与输尿管、膀胱等周围器官的解剖关系。看清输尿管的走行后，于肌瘤外突明显的部位电凝切开阔韧带前叶或后叶，分离肌瘤表面组织及包膜及周围组织，用大抓钳钳夹肌瘤组织或肌瘤钻向外牵拉肌瘤，由浅入深钝性剥离，尽可能使肌瘤游离。小血管可用双极电凝止血，确保不损伤输尿管和子宫动脉。若肌瘤蒂部较粗伴有血管，可套扎后再用子宫粉碎器切除已分离瘤体，切断后电凝残端。对蒂部较细者，可先剔除肌瘤后双极电凝止血。残腔冲洗后如果无明显的活动性出血尽量减少盲目电凝止血，仔细检查输尿管及子宫动脉。用可吸收线缝合闭合瘤腔，剔出的肌瘤用粉碎器切割成条，经左下腹转换成15 mm穿刺孔取出。如果瘤腔较大，可将止血纱贴于创面并放置引流管，术后24～72 h拔除。

2 结 果

手术时间平均（70.5±20.2）min，术中出血量（70.2±26.3）mL，术后排气时间（20.2±5.3） h，术后最高体温（38.2±0.3） ℃，无1例发生泌尿系损伤及大出血等并发症。无1例中转开腹手术。术后病理报告均为子宫阔韧带平滑肌瘤。部分伴有肌瘤变性。术后3个月复查B超，子宫形态正常，内膜线清晰。

3 讨 论

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，按肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤三类，阔韧带肌瘤是浆膜下肌瘤位于宫体侧壁向宫旁生长，突入阔韧带两叶之间形成。阔韧带肌瘤分为真性阔韧带肌瘤和假性阔韧带肌瘤。真性阔韧带肌瘤生长于阔韧带前后腹膜之间，于子宫不相连；假性阔韧带肌瘤连于宫体或宫颈侧壁而向阔韧带前后叶腹膜之间生长[2]。阔韧带肌瘤虽然少见，却也有着比较重要的临床意义。因为阔韧带肌瘤位于子宫外侧，临床上无月经改变，常表现为腹部包块，或压迫输尿管导致肾盂积水，易于卵巢肿瘤相混淆[3]，本组术前确诊仅占5例。阔韧带由于解剖关系拥有丰富的血管、神经、淋巴及大量疏松结缔组织，且阔韧带肌瘤向宫旁生长使子宫血管及输尿管移位[4]，上述原因使阔韧带肌瘤手术难度增加，术中由于解剖关系不清易损伤输尿管，术后发生输尿管瘘等并发症。如损伤子宫血管则发生难以控制的大出血。因此既往手术方法常选择开腹阔韧带肌瘤剔除术。近年随着腹腔镜手术器械不断完善和手术医师技术水平逐渐提高，及手术指征的严格掌握，腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除术逐渐开展并日趋成熟。根据我们的经验，做好腹腔镜下阔韧带肌瘤剔除术要注意以下几点：①掌握好手术指征：肌瘤不能太大，肌瘤直径＞8～10 cm者应选择开腹手术，因肌瘤过大，腹腔镜操作空间变小，暴露视野不清，另外肌瘤过大血供丰富，易发生大出血。有手术史或其他因素可导致盆腔粘连者尽量选择开腹手术。②术中注意预防输尿管损伤：由于阔韧带肌瘤解剖关系，其易压迫输尿管，输尿管走行发生改变，术中如没有辨清输尿管走向，极易发生输尿管损伤。因此剔除肌瘤的切口应选择在肌瘤外突明显的阔韧带前叶或后叶，辨清输尿管走向后，切口肌瘤表面组织并细致分离，必要时行逆行输尿管造影或术前膀胱镜留置输尿管导管防止输尿管损伤。③尽可能的减少术中出血：阔韧带肌瘤本身血供丰富，阔韧带内又有子宫血管及大量疏松结缔组织，手术时极易发生出血，一旦出血，不易止血并且易发生副损伤，故减少术中出血是手术成功的关键步骤之一。镜下辨清大血管与肌瘤的位置关系，以免损伤子宫动脉及盆底血管，剥离肌瘤至基底部时，也不可用暴力提拉或扭转瘤体，以免基底部血管断裂，回缩难以止血，应边电凝边离断，基底部与子宫侧壁相连蒂部较粗时，应先套扎瘤蒂，再切除肌瘤。如创面渗血明显， 为防止盆腔血肿形成，可于术中应用明胶海绵止血，术后腹腔放置硅胶引流管。④阴道内应放置举宫器辅助暴露：阴道内置入举宫器 可以使子宫偏向一侧，向前或向后，使瘤体形成张力，肌瘤暴露清楚，有利于肌瘤的剥离。

总之，腹腔镜下子宫阔韧带肌瘤剔除要求术野暴露好，操作细致，熟悉盆腔解剖，特别是输尿管走向，必要时行逆行输尿管造影或术前膀胱镜留置输尿管导管是保证手术成功防止并发症的关键[5]。

[1] 曹泽毅.妇科肿瘤学[M].北京:北京出版社,2000:699-705.

[2] 刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:213-214.

[3] Tam iolakis D,Venizclos J,Karam anidis D,et al.Broad ligam ent recurrence of ovarian granulose cell tumor detected by touch imprint cytology[J].Cytopathology,2003,14(4):226-227.

[4] 苏应宽.妇产科临床解剖学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003: 213-214.

[5] 洪高明,葛华.输尿管插管在宫颈及阔韧带肌瘤手术时的应用[J].内蒙古医学杂志,2005,37(7):600-601.

R737.33 文献分类号：B

1671-8194（2014）17-0160-02