40例大面积脑梗死的临床分析

马丽珍

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

40例大面积脑梗死的临床分析

马丽珍

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

目的探讨大面积脑梗死患者的临床特点、早期诊断和防治方法。方法回顾性总结40例大面积脑梗死的病例。结果大面积脑梗死患者病死率、致残率高，预后差，严重影响日常生活能力。结论积极控制脑血管病的危险因素，及早识别并给予降颅压、改善脑供血、预防和治疗并发症是防治的关键。

脑梗死；临床分析；诊断；预防

脑血管病是神经内科常见病、多发病，其中缺血性脑血管病占我国所有脑卒中的80%左右[1]，而大面积脑梗死是缺血性脑血管病中的急危重症，具有急性起病、进展迅速、致残及病死率高的特点，预后差，给患者和家属带来较重的疾病负担。为探讨其临床特点，早期诊断和治疗，进而改善患者预后，收集我院2011年1月至2013年12月发病的40例大面积脑梗死患者信息，分析讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例患者中，男性 28例，女性12例，年龄42～92岁，平均68.5岁。其中既往有高血压病者28例，冠心病者22例，其中冠心病合并房颤8例，风湿性心脏病合并房颤3例，高脂血症21例，脑梗死16例，糖尿病者10例，肝癌1例。

1.2 临床表现

动态起病24例，安静状态下起病16例，起病时即出现意识障碍30例，起病时伴头痛、呕吐10例，肢体偏瘫37例，偏身感觉障碍25例，失语16例，眼球凝视麻痹者25例。

1.3 病因

所有患者均行颈动脉超声、心脏超声、心电图、胸片等检查，大部分患者还进行了经颅多普勒（TCD）、头颅MRA/CTA检查。其中行颈动脉超声者中，有低回声斑块35例，颈内动脉颅外段急性闭塞2例。按TOAST分型，其中大动脉粥样硬化性29例，心源性栓塞10例，其他原因引发的缺血性卒中1例。

1.4 影像学资料

本组患者均经头颅CT或MRI证实，均为颈内动脉系统梗死，中线结构有移位者4例，溶栓后出血1例，梗死伴出血3例。

1.5 治疗

急性期以抗血小板聚集（梗死伴出血的3例后来停用抗血小板治疗）、脱水降颅压为主，常规给予甘露醇，肾功能不全者给予甘油果糖、呋塞米。同时给予依达拉奉清除自由基，大动脉粥样硬化者给予他汀类药物降脂稳定斑块，心源性栓塞者给予抗凝治疗（除1例溶栓后出血者），合并低灌注者给予羟乙基淀粉进行扩容，平稳控制血压，积极降糖，维持水电解质酸碱平衡，预防褥疮、肺部感染、应激性溃疡等并发症。

2 结 果

40例中存活35例，出现肺部感染20例，上消化道出血6例，癫痫3例，肾功能不全2例，多器官功能衰竭1例，死亡5例，其中3例死于重症肺炎，1例死于并发急性心肌梗死，1例死于多器官功能衰竭。存活的35例患者均遗留神经功能缺失症状，大部分生活需要他人照顾。

3 讨 论

目前诊断大面积脑梗死较常用的标准有：①Adamas分类法：梗死面积直径＞3 cm并累及脑解剖部位的2支血管主干供血区者为大面积脑梗死[2]；②也有研究者称梗死灶直径＞4 cm并且梗死波及2个脑叶以上者为大面积脑梗死[3]。本组病例符合目前较多数人采用的 Adamas标准。

脑梗死的主要危险因素有高血压、糖尿病、高脂血症、TIA或脑卒中史等，本组病例中合并高血压、糖尿病 、高脂血症、脑卒中史者较多，也支持这一点，同时说明脑梗死可防可控，早期对高危人群进行筛查可一定程度上降低其发病率。本组病例颈动脉超声提示不稳定斑块形成，严重者颈内动脉狭窄、急性闭塞，说明颈内动脉狭窄、血流缓慢直至血管急性闭塞、侧支循环未及时建立以及不稳定斑块脱落、阻塞相应的颅内大动脉是导致大面积脑梗死的重要原因之一。另外，本组病例中心源性栓塞10例，原因为房颤致血流动力学紊乱、心脏瓣膜或心房附壁血栓形成，当其脱落后随血流进入颈内动脉系统致大面积脑梗死。心源性栓子脱落或不稳定斑块脱落造成的大面积脑梗死动态起病，而安静状态下起病的病例考虑与大动脉狭窄、血流缓慢、血液高凝状态等有关。本组患者活动状态下起病24例，安静状态下起病16例，这纠正了大面积脑梗死多在安静状态下起病的认识，与大动脉粥样硬化引起动脉狭窄及动脉-动脉栓塞是大面积脑梗死的又一重要因素相吻合[4]。

大面积脑梗死的主要临床表现有突发意识水平下降、肢体偏瘫、凝视麻痹、高颅压症状，如果皮层神经元缺血、异常放电可出现抽搐，而梗死面积较大、水肿明显、无明显脑萎缩者更易发生脑疝。因此对于以上述临床表现首发起病者要警惕本病的可能，及早识别。目前公认的诊断超早期急性脑梗死的CT征象有：大脑中动脉高密度征、局部脑回肿胀脑沟变浅、脑实质密度降低及其伴随的交界模糊征[5]。随着影像学的进展，核磁弥散加权磁共振成像（DWI）技术也有助于大面积脑梗死的早期诊断，进而更精确地指导临床诊疗。本组病例出现的并发症主要有肺部感染、应激性溃疡、癫痫、多器官功能衰竭等，存活的患者均遗留神经功能缺损，大部分生活不能自理，给家属造成较大的经济和社会负担，说明大面积脑梗死并发症多，病死率高，存活者预后差。

大面积脑梗死内科治疗以脱水降颅压为主，常规给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米控制脑水肿，同时抬高头位，给予自由基清除剂进行脑保护，适当控制血压，积极调整血糖，脱水或进食差者注意维持水电解质酸碱平衡，预防感染、应激性溃疡等并发症。受条件限制，本组患者有1例进行了溶栓治疗，但颅内出血严重，考虑与其血管突然闭塞导致脑组织及脑血管壁严重受损，溶栓治疗使血管再通后，灌注压骤然升高，引起出血有关[6]。本组病例中有4例虽经积极内科治疗，但出现中线结构移位，建议患者家属行去骨瓣减压术，但因各种原因放弃，最后合并重症肺炎死亡3例。因此，对于大面积脑梗死患者，积极控制脑血管病的危险因素，脱水降颅压、改善脑灌注、预防和治疗并发症等是改善预后的关键。

[1] Liu M,Wang WZ.Stroke in china:Epidemiology,prevention,and management strategies[J].Lancet Neurol,2007,6(5):456-464.

[2] Adams HP Jr,Bendixen BH,Kapelle LJ,et al. Classification of acute ischemic stroke[J].Stroke,1993,24(1):35-41.

[3] 刘翠芬,王艳玲,胡生.大面积脑梗死34例临床分析[J].中国实用内科杂志,2000,20(5):274.

[4] 任艳,唐力,聂迎雪,等.颈动脉粥样硬化与短暂性脑缺血发作的相关性[J].中国动脉硬化杂志,2003,11(1):63-65.

[5] 周红青,刘鸣.大面积脑梗死的研究进展[J].实用临床医院杂志, 2013,10(3):9-12.

[6] 刘萍.心源性脑栓塞30例静脉溶栓治疗探讨[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(11):1332-1333.

R743.3

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1671-8194（2014）17-0258-02