张宗礼辨治糖尿病勃起功能障碍经验

韩 阳，张兴坤，刘亚燊，尹志燕，何学志，张宗礼

(天津中医药研究院附属医院，天津 300120)

张宗礼教授从事中医教学及临床工作30余年，对中医药治疗肾脏疾病及内科疑难杂症具有丰富的临床经验和独到见解。糖尿病勃起功能障碍属中医学“消渴、阳痿”范畴，张宗礼对本病多从“虚、瘀、湿、郁”4个方面着手进行辨证论治，取得了较好的临床疗效。笔者有幸随师侍诊，学习行医治学、遣方用药之经验，现将其治疗糖尿病勃起功能障碍经验作一总结。

1 从虚辨治

1.1 脾气虚

消渴日久，燥热之邪耗气伤阴，阳明之气亏损，致宗筋萎废不用，发为阳痿。如《临证指南医案》指出：“又有阳明虚则宗筋纵，盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求其势之雄壮坚举，不亦难乎？治惟有通补阳明而已。”吾师认为消渴病人或素体脾胃功能虚弱，或饮食不节，或服药伤及脾胃，加之病程日久而致气阴两伤，宗筋失养，而现阳痿之症。故性事亦当以胃气为本[1]，宗筋聚于阳明，阳明主润宗筋，故“治萎独取阳明”。治疗中抓倦怠乏力、少气懒言、纳呆食少之主症，以四君子汤或补中益气汤加减，大补中焦之气，使脾胃化源不竭，则宗筋之萎渐复。用药方面重用生黄芪(60～90 g)，本品能益气布津，最适于消渴病；辅以四君子汤之党参、白术、茯苓之品以加大益气；佐以鸡内金、焦山楂、砂仁、陈皮等以开中焦之郁，亦防补气之品壅滞之弊。

1.2 肾阴虚

肾开窍于二阴，二阴之宗筋、窍道皆有赖于肾精之滋养。肾阴亏虚，则宗筋亦废。而消渴之病，日久必及于肾，累及肾阴亏耗。而“肾主精髓,开窍于阴,今阴虚阳弱,血气不能相荣,故使阴冷也。久不已,则阴痿弱是也”(《诸病源候论》)。故历代医家治疗阳痿多从肾论治。然张宗礼认为，滋肾之药应慎用熟地黄。其虽能“大补真水”，为滋肾阴之要药，然消渴病致阳痿之时病程日久，耗气伤阴，加之长期服用药物，脾胃多已损伤。为防滋腻碍胃之弊，熟地黄应慎用。张宗礼辨治本病，若见腰膝酸软、乏力、头晕耳鸣、舌红少苔或无苔，属肾阴亏虚者，常以固肾填精之法，方选二至丸或水陆二仙丹加减，用药方面重用女贞子、墨旱莲以益肾填精，金樱子、荔枝核、芡实、枸杞子、覆盆子、桑葚子等以固精培元。

1.3 肾阳虚

肾为先天之本、水火之脏，内寓元阴元阳，五脏六腑皆仰赖肾阳的温煦，而命门火衰、精气虚冷则发为阳痿。正如《景岳全书》所说：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷。”而消渴之病，阴虚燥热，日久则阴损及阳，导致阴阳俱虚之候。而在男子，宗筋若失于温煦则可出现阳痿。此时治疗则“非峻补真元不可”(《临证指南医案》)。张宗礼认为补阳之法应于“阴中求阳”；且本病应慎用附子、肉桂大辛大热之品，以防“壮火食气”，加重消渴气阴之伤。常以二仙汤或五子衍宗丸加减，在固肾填精的基础上加以仙茅、仙灵脾、巴戟天、阳起石、九香虫、菟丝子等峻补元阳、温煦宗筋，而本法亦遵“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”(《景岳全书》)之意。

2 从瘀辨治

消渴之病最伤气阴，燥热内结，营阴被灼，加之气伤推动血行乏力，则致脉络瘀阻。如叶天士所云：“久发频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病必瘀闭。[2]”而瘀血阻络，又会造成脏腑七窍失于濡养而为病。张宗礼认为，消渴而致阳痿者，必然存在血瘀，重则及脉，轻则及络，治疗中必用活血之剂，且应贯穿全程。惟血道通利，宗筋复荣，方能复萎起废，故以四物汤或补阳还五汤加减，以补营血、通脉络。用药方面，无论有无瘀之外候(脑、眼出血等有出血倾向者除外)，常于方中佐用丹参、川芎、赤芍、丹皮等，若见舌质紫黯、或有瘀斑瘀点、脉涩者，则酌选红花、川牛膝、三棱、莪术、蜈蚣、水蛭等品以加大祛瘀之力。

3 从湿辨治

脾胃为后天之本，脾主运化。若患者过食肥甘厚味、醇酒辛辣刺激之品，日久则脾胃受伤，运化失常，湿由内生，困遏下焦，壅塞经络，则易发为阳痿。如《临证指南医案》云：“更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗去湿，湿去热清，而病退矣。”张宗礼认为，消渴虽主要病机为阴虚燥热，但由于现今人民生活水平提高及疾病的早期干预治疗，消渴病人很大一部分表现为肥胖体型。肥人多痰湿，加之过食肥甘醇美，脾胃受伤，痰湿内生，或郁而化热，湿热蕴结，肝胆失疏，脉络失和，发为阳痿。而足厥阴肝经之脉绕阴器而行，湿热之邪循经下注，故临床多见阴囊潮湿、舌红苔黄腻、脉滑，吾师选用自拟三妙汤加减[3]，以清化下焦湿热。用药选用苍术、黄柏、盐车前子、蒲公英、泽泻、龙胆草、怀牛膝等。

4 从郁辨治

肝主筋，主疏泄。肝经之气的旺衰及肝主疏泄的正常与否，直接决定着宗筋的起废。若患者忧思郁怒、情志不展，甚则郁而化火，致肝失疏泄，则宗筋所聚无能而成阳痿。如《素问》云：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋萎。”张宗礼认为糖尿病患者需终身用药，其病程长，经济、社会、心理压力重，日久则致情志不舒，气机郁滞，进而影响肝之疏泄，而肝主宗筋,肝气郁结可致阴茎勃起障碍，发为阳痿。故治疗上，若见患者精神抑郁或烦躁易怒、胸胁满闷、脉弦者，在心理疏导的基础上，以柴胡疏肝散或丹栀逍遥散加减。用药选用柴胡、郁金、香附、陈皮、枳壳、苏梗、川芎、栀子、丹皮等以疏肝解郁。诚如《临证指南医案》所云：“若得胆气展舒,何郁之有?”

5 诸法合参，圆机活法

张宗礼认为，五脏者分属五行，“同气连枝”，相生相克，“若营垒连络，互为犄角(《医学衷中参西录》)”。本病中，因阳痿继发于消渴，病程长且累及多个脏腑，气血阴阳俱伤，加之血行瘀滞、湿浊内生，而致虚实夹杂、本虚标实。虽将本病概括为“虚、瘀、湿、郁”4型，却兼顾脏腑经络、阴阳、气血津液学说的辨证思想和内容。故治疗方面，对应四证拟用补虚、活血、祛湿、解郁4法。治疗中应虚实兼顾，辨证准确，诸法合参。若见病人体胖，身体壮实，素食肥甘，舌苔厚腻，宜重用清热利湿之剂，以治标为主；若见病人倦怠乏力，神疲语弱，脉沉细无力，宜辨其阴虚阳虚，必用重剂固本培元，以挽危重；临床上亦可见标实而本亦虚者，则宜标本同治。如湿与肾阳虚证并见，患者舌苔厚腻、舌根部明显，腰膝酸软，肾精清冷，则可与温阳与祛湿并举。解郁之法，除用药外，心理疏导已成为现行治疗糖尿病勃起功能障碍的基础[4]。所以解郁法应与活血法一样配合于其他大法，并贯穿始终。虽详分四证，实则四法往往相参为用，甚则并用，“补不足，泻有余”，方能虚复、湿去、瘀消、郁解，从而达到复萎起废的目的。

6 典型病案

王某，男，42岁，业务员，2010年7月8日来诊。患者主诉2型糖尿病史12年，平素因工作原因，饮食及用药不规律，近年来间断服用瑞格列奈(诺和龙)、阿卡波糖(拜糖平)等药物。血糖控制欠佳，FPG在8～12 mmol/L，2 hPG在12～18 mmol/L。2年前患者开始出现性欲减退，1年来出现阳痿。就诊时患者神疲、倦怠乏力、阴茎疲软、无晨勃、双下肢麻木、畏寒，纳寐可，小便清长、大便微溏，舌质淡黯、苔薄白、脉沉而无力。体检：BP 130/80 mmHg，HR66次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢不肿,双足背动脉搏动减弱；10 g尼龙单丝检查：保护性感觉缺失；音叉检查振动觉缺失,血糖FPG9.42 mmol/L, 2hPG 14.5 mmol/L,尿常规GLU2(+),肝肾功能(-),IIEF-5问卷评分11分。中医诊断消渴、阳痿(命门火衰、瘀血阻络证) 。西医诊断2型糖尿病，糖尿病勃起功能障碍，糖尿病周围血管病变。

治法：温肾壮阳、活血通络。仙茅、仙灵脾、阳起石、菟丝子、丹参、川牛膝各15 g，枸杞子30 g，三棱、莪术、九香虫、郁金各10 g，蜈蚣3条， 柴胡6 g。7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。西药：盐酸二甲双胍(格华止)0.5g，每日3次；阿卡波糖(拜糖平)100mg，每日3次。并嘱患者糖尿病饮食及运动疗法，放松心情，舒展情志。

2010年7月15日二诊：患者神疲、倦怠乏力好转，晨起出现阴茎勃起，双下肢麻木、畏寒减轻，纳寐可，二便调，舌质淡黯，苔薄白，脉沉而无力。血糖FPG 7.8 mmol/L, 2 hPG 11.2 mmol/L；尿常规GLU2(+)。效不更方，前方继续给予14剂。

2010年7月29日三诊：患者述近日神清气爽，体力尚可，阴茎疲软明显改善，双下肢畏寒消失，仍觉麻木、口干，纳寐可，二便调，舌质淡黯、少苔、脉沉。血糖FPG 7.0 mmol/L，2 hPG 10.5 mmol/L，尿常规(-)。前方加生地黄、山萸肉各30 g。2010年8月26日四诊：患者阴茎疲软进一步改善，已能完成性生活，双下肢麻木亦好转，纳寐可，二便调，舌质淡黯、苔薄白、脉沉。血糖FPG 6.8 mmol/L, 2 hPG 10.1 mmol/L；尿常规(-)，IIEF-5问卷评分23分。仍以原方加减，继续巩固治疗1个月，诸症皆除。

按：本例患者消渴病程较长，累及肾阳，命门之火渐衰，宗筋失于温煦，发为阳痿。而患者舌质淡黯，双下肢麻木，又兼瘀血之象。故组方以温肾壮阳之品为君，辅以活血通络为臣，柴胡、郁金疏肝解郁，

引经以为佐使。三诊时患者口干，考虑患者阴不济阳，故加大剂生地、山萸肉以补其阴。如《傅青主男科》云：“此症乃平日过于削，日泄其肾中之水，而肾中之火，亦因而消亡，盖水去而火亦去，必然之理，有如一家人口，厨下无水，何以为炊，必有水而后取柴炭以煮饭，不则空铛也。”以阴中求阳，则患者诸证皆除。

[1] 张宗礼,司福全.阳痿从脾胃论治[J].吉林中医药，2002,22(3):7-8.

[2] 仝小林.糖络杂病论[M].北京：科学出版社，2011:41.

[3] 李丽雅,张宗礼.张宗礼化裁三妙汤治验三则[J].江苏中医药，2012,44(2):37-38.

[4] 许曼音.糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社，2010：616.