Bakri球囊宫腔填塞治疗产后出血18例临床分析

李园美 王沛青 徐风森

目前产后出血是孕产妇最主要的死亡原因，常见的原因包括宫缩乏力、软产道裂伤、胎盘胎膜残留以及凝血功能障碍，其中近80%或以上的产后出血是由宫缩乏力所致[1]。产后出血预测困难，大约2/3以上的病例并无高危因素[2]，但如能早期诊断、快速干预，无疑可减少许多并发症及死亡率。

Bakri宫腔球囊填塞术是新兴起的产后出血的保守治疗方法。对宫缩药物无效的产后出血患者，该法操作简单、止血快。近年Bakri宫腔球囊填塞技术越来越多地用于临床，在挽救患者生命的同时保留了患者的生育功能。本院自2010年6月起应用Bakri球囊宫腔填塞法治疗宫缩乏力、前置胎盘以及胎盘粘连导致的产后出血，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月-2012年10月在青岛市市立医院本部产科住院分娩的产后出血患者共162例，其中使用Bakri球囊宫腔填塞止血者18例（11.1%）。18例患者中初产妇13例，经产妇5例；年龄23～39岁，平均年龄30.1岁；孕 36～41周，平均孕周38+6周；双胎妊娠2例，单胎妊娠16例。18例患者行剖宫产分娩者14例，其中急症剖宫产5例，选择性剖宫产9例；经阴分娩4例。新生儿平均出生体重3419 g（2850～4100 g）。

1.2 产后出血的诊断标准及填塞前的处理 胎儿娩出后24 h内出血量>500 mL定义为产后出血。绝大多数产后岀血是发生在产后2 h内的急性岀血。产后出血的初步处理步骤包括按摩子宫、常规应用催产素、加用卡前列素氨丁三醇等。如以上方法无效，估计失血量大于1000 mL，则行Bakri球囊填塞术。有产后出血的高危因素（如巨大儿、双胎妊娠、前置胎盘等）的患者，如出血速度快，估计失血量虽<1000 mL时，也应用Bakri球囊。

1.3 操作方法

1.3.1 放置 经阴分娩的产妇出现产后出血，经子宫收缩药物、按摩子宫后仍无效即经阴道放置Bakri球囊。留置导尿后，经阴道将球囊放至子宫底部，缓慢注入生理盐水同时观察引流管中出血量，直至出血停止，如继续少量出血可增加注水容积，最多500 mL。剖宫产同时经子宫切口将球囊放置宫底，远端经宫颈口及阴道留置体外，缓慢注入生理盐水约100 mL固定球囊，缝合子宫下段切口，并注意避免刺破球囊，然后继续注水至出血停止，最多500 mL。

1.3.2 取出 放置球囊后出血停止或明显减少，球囊放置时间为24 h。观察24 h无活动性出血，逐渐缓慢放水，经阴道取出球囊。观察患者的总出血量、球囊充水量、球囊放置后出血量以及填塞术后并发症。

2 结果

18例使用Bakri球囊宫腔填塞止血者中，单纯应用Bakri球囊填塞止血成功14例，应用球囊后仍有缓慢出血而采用子宫动脉栓塞术止血成功2例。2例（11.1%）放置球囊后失败而行子宫切除术，其中1例合并多发性子宫肌瘤，球囊反复脱落而无法放置，1例因短时间出现弥漫性血管内凝血行子宫切除术。详见表1。

表1 产后出血患者的临床特征

18例产后出血病例的病因构成，其中宫缩乏力11例，胎盘粘连或胎盘浅植入3例，前置胎盘（或低置胎盘）4例。Bakri球囊填塞治疗不同原因产后出血的有效率分别为：宫缩乏力81.8%，胎盘粘连及前置胎盘为100%。其中4例前置胎盘患者平均球囊充水量为282 mL。

球囊填塞前平均出血量为1410 mL。其中填塞前出血量<1000 mL者有效率为100%（6/6），1000～1999 mL者有效率为87.5%（7/8），≥2000 mL者有效率只有25%（1/4）。球囊放置后平均继续出血量112 mL，平均总出血量为1523 mL。

患者均于球囊放置后应用抗生素72 h，无发热、子宫内膜炎、切口感染、子宫切口愈合不良以及子宫坏死等并发症发生。产后6周随访，无晚期产后岀血发生。

3 讨论

3.1 宫腔填塞用于治疗产后出血的可行性 宫腔填塞治疗产后出血是由Ramsbotham 于1856年最早报道的[3]，一般是针对宫缩药物及按摩手法无效的产后岀血，在采取手术方法治疗前应用，目的是在止血同时保留患者的生育功能，并力求免除手术。既往应用的纱布填塞法操作时间较长且需要一定的技巧，填塞的纱布间如留有空隙，可造成内出血，不易观察而贻误抢救时机；其并发症包括宫颈损伤及子宫内膜炎等[4]。也有很多临床医师尝试过球囊填塞法。用于填塞的球囊包括自制避孕套球囊、Foley尿管等，均有一定的疗效，但容积较小，没有宫腔引流管，不易观察出血，放置及取出不方便，未能广泛应用。

Bakri球囊是硅胶材质的充水球囊。球囊位于58 cm长的双腔管轴上，通过注水管注入生理盐水，最大充水容积为800 mL，推荐充水容积为小于500 mL。管轴顶端有两个小孔，放置球囊后如继续出血可经引流管引流，并可通过连接的引流袋计量。Bakri球囊是专门用于宫腔填塞的特殊球囊，它的主要改进是加大了球囊容积，并于球囊管轴顶端增加了引流孔，球囊放置后宫腔积血可以通过引流管引流，便于观察是否继续出血。其止血机制有两方面：其一，通过机械性压迫使宫腔压力高于子宫动脉的压力而止血[5]，其二，球囊可以诱发宫缩达到止血目的[6]。Bakri球囊宫腔填塞法已在国内一些医院应用，但目前还未见其有效率的报道。

3.2 Bakri球囊用于止血治疗的效果 据国外文献报道，Bakri球囊填塞治疗的适应证以宫缩乏力为主，还包括胎盘部位出血（前置胎盘、胎盘粘连或植入）以及宫颈裂伤、阴道血肿等。Bakri球囊放置的禁忌证很少，当考虑存在宫腔感染时应取出，其他不可控制的子宫活跃出血、动脉性出血、宫颈癌时不应使用，子宫畸形应根据具体情况分析使用[7-11]。本研究结果显示，Bakri球囊填塞止血治疗的有效率为77.8%（14/18）；Bakri球囊填塞单独或联合子宫动脉栓塞方法保留生育功能的成功率为88.9%（16/18）。Vitthala等[12]应用Bakri球囊宫腔填塞法治疗了15例产后出血，总有效率为80%，与笔者的数字接近；所不同的是，其中2例前置胎盘患者止血均未成功。本研究发现，Bakri球囊填塞除对宫缩乏力产后出血奏效外，对胎盘部位出血也有确切疗效，尤其是前置胎盘病例，较少的球囊充水容积即可有效止血（282 mL），这可能与临床中球囊的应用时机有关。笔者的经验表明，对于具有产后出血高危因素的患者，较早采用Bakri球囊填塞术可能会有更好的效果。当然，也不能排除患者选择偏倚。另外，本研究病例数量较少，还需更多的病例进一步证实。对于宫颈或阴道损伤引起的产后出血，笔者还未进行球囊填塞止血的尝试。

4例Bakri球囊填塞止血失败的患者，球囊填塞前平均出血量2088 mL，其中2例联合子宫动脉栓塞术得以保留了子宫；1例为经产妇，合并多发子宫肌瘤（最大瘤体直径7 cm），可能导致了子宫形态的变化，加之宫口较松弛，球囊反复脱落而没能起到压迫的作用；另1例经球囊填塞后出血停止，宫腔引流管内完全无出血，检查方知宫腔积血块堵塞引流管孔造成了不出血的假象，延误了抢救时机，患者出现弥散性血管内凝血，终行子宫切除术，十分可惜。因而经验提示：（1）具有产后出血高危因素的患者，可尽早使用Bakri球囊；失血1000～2000 mL时效果较好；当失血大于2000 mL时再使用，止血效果可能相对较差或需联合手术的方法，但可起到暂时减少出血的作用；（2）如遇到宫颈内口松弛的患者，可在球囊放置后由助手进行阴道纱布填塞以防球囊脱落；（3）球囊放置后仍需严密观察，如发现引流管内无出血，应排除管孔堵塞的情况，最好以生理盐水定时冲洗引流管使其通畅。

本研究缺乏同期病例的对照，此外出血量的估计可能少于实际出血量，且因分娩方式不同，不同的病例应用的估计方法不能完全相同，导致出血量的误差。

3.3 Bakri球囊填塞与其他止血方法的比较 目前常用的其他保留生育功能的止血方法还有B-Lynch外科缝合法以及子宫动脉栓塞术。B-Lynch缝合治疗前置胎盘剥离面出血效果好[13]，但要求较高的手术技巧，不易掌握，会造成缝合处子宫肌层坏死影响受孕[14]。子宫动脉栓塞术是有创操作，需在有条件的医院进行，不适合岀血速度过快的产后岀血。Bakri球囊可在几分钟内插入宫腔，并能立刻判断是否有效，不影响下一步处理，可在外科手术治疗前优先考虑。球囊放置后如没能有效止血，也可大大减少出血量，暂时稳定患者的生命体征，为转诊以及进一步的处理争取时间。Yoong[15]曾报道Bakri球囊联合B-Lynch缝合治疗严重产后出血的有效率达90%，本研究中也有2例Bakri球囊填塞后行子宫动脉栓塞术而成功地保留了生育功能。

综上，Bakri球囊填塞是产后出血的保守治疗方法，其操作简单、止血有效、无并发症，可作为产后出血的基本处理步骤，适合在各级别产科单位推广应用 。

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