改良Stoppa入路在髋臼及耻骨骨折中的应用体会

贺 杰 王 云 孔令松 吴洪林

（弥勒县人民医院骨科，云南 弥勒 652300）

改良Stoppa入路在髋臼及耻骨骨折中的应用体会

贺 杰 王 云 孔令松 吴洪林

（弥勒县人民医院骨科，云南 弥勒 652300）

目的 应用改良Stoppa入路手术处理部分髋臼骨折和耻骨支骨折，对比以前的髂腹股沟入路手术，判断其疗效。方法 2011年以来，我科开展了28例改良Stoppa入路手术，对照之前3年的18例同类可以用该入路而用其他入路（髂腹股沟入路和耻骨上横入路）的手术，用手术时间、切口长度、失血量，骨折复位效果来比较。结果 新开展的改良Stoppa入路手术明显优势。结论 二级基层医院应学习、推广开展改良Stoppa入路手术。

骨盆；髋臼；骨折；手术入路

骨盆骨折是一种常合并其他外伤的严重伤害，常是高能量损伤，若救治不力、不当，常发生严重并发症（失血休克、脂栓症等），有较高的致残率和病死率。除非有内脏合并损伤，一般损伤控制，二期手术。骨盆是全身负重枢纽，要求复位准确。骨折的准确复位是影响髋臼骨折预后的最重要因素，因此手术治疗髋臼骨折的首要目标是获得满意复位[1]。

我科在2011以来，在上级医院专家的指导帮助下，学习尝试使用改良Stoppa入路，应用于髋臼的前柱、横型、四边体的骨折和骨盆耻骨支的复位固定。手术28例，对比之前的髂腹股沟入路，手术效率大大提高，几无并发症，现体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

改良Stoppa入路手术组：男21例，女7例，19～53岁。骨盆骨折17例，按Tile分型：B2型12例，B3型5例。合并伤有颅脑外伤2例，膀胱尿道损伤3例，股骨骨折3例胫骨骨折1例，尺桡骨骨折2例腰椎骨折1例。髋臼骨折11例，按letournrl分型：前柱骨折6例，前柱伴横行2例，横行1例，四边体骨折2例。非改良Stoppa入路手术组：男13例，女5例。骨盆骨折11例，按Tile分型：B2型7例，B3型3例，C1型1例。合并伤有颅脑外伤1例，尿道损伤1例，股骨骨折2例，胫骨骨折1例，尺桡骨骨折2例，肋骨骨折并血气胸1例。髋臼骨折7例，按letournrl分型：前柱骨折2例，前柱伴横行，3例，横行2例。手术时间为伤后3～15 d。

1.2 手术方法

术者位于骨折复位的对侧，下腹正中切口（耻骨联合上至脐下依暴露需要取适宜长度）切开皮肤、皮下组织、后面纵形劈开腹白线，向两侧分开腹直肌，进到腹膜外间隙，伤侧一并将下腹壁肌和髂外血管、股神经及髂腰肌拉向前外，腹膜外盆腔脏器压向后内，即可暴露由耻骨联合至骶髂关节的骨盆下缘。牵引下肢、挤压髂骨、骨盆专用复位钳或牵拉临时螺钉复位技术的应用可复位骨折（四边体的复位尤需认真仔细）。钢板塑型后一端贴于耻骨支，另一端贴于坐骨支支撑部，螺钉避免进入髋臼内。

2 结 果

Stoppa组平均切口长度12 cm（10～15 cm），平均手术时间105 min（80～150 min），平均失血（术中加术后引流）410 mL（150～720 mL）。髂腹股沟入路和耻骨上横入路组平均切口长度16 cm（9～20 cm），平均手术时间128 min（92～182 min），平均失血（术中加术后引流）580 mL（150～910 mL）。

Stoppa组一例伤后15 d髋臼横型骨折合并股骨粗隆间骨折者，复位未能合拢髋臼骨折缝（旋转移位5 mm，缝隙3 mm），1例四边体骨折复位不满意，余全部获得解剖复位。1例术后第3天发生术侧股静脉栓塞，血管介入治疗处理解决康复，2例术中发生“死亡之冠动脉”(闭孔动脉和髂外动脉的交通支)破裂，失血约80 mL后双极电凝止住（骨科医师要学会使用神经外科工具）。对比组螺钉进入髋臼2例患者再次手术，术后术口感染4例，骨折复位不满意4例，股神经牵拉伤2例，腹股沟切口疝1例。

3 讨 论

3.1 Stoppa入路用来进行髋臼部分骨折和耻骨支骨折，手术时间省，不良反应发生率低，手术效果显。Hrivensalo等改良后，不需暴露和分离髂血管束，更明显减轻了血管神经的损伤。

3.2 该入路适应证广泛，可应用于除后壁、后柱及横行伴后壁以外的其他各型髋臼骨折。如：前柱（有时需加髂窝入路）、前壁、耻骨、四边体的固定。双侧损伤更具优势，只需一个切口解决双侧骨折。双柱骨折须加后方入路、侧方挤压型合并骶髂部骨折须加髂窝入路。

3.3 与髂腹股沟入路相比，髂腹股沟入路就如站在屋顶隔着股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带四根房梁对墙壁进行维修，而改良Stoppa入路则是站在屋内对墙壁进行维修[2]。方便性、可操作性显而易见。髂腹股沟入路手术操作复杂，需要解剖股外侧皮神经、髂腰肌和股神经、髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带等重要结构。解剖缝隙内操作，钢板塑形及放置困难，入路因不能过分牵开组织而视野差，容易出现复位不良、螺钉进入关节、容易导致髂外血管神经束的牵拉伤，长时间的手术，大失血、感染难以避免，严重者至髂外血管痉挛、栓塞[3,4]。特别对四边体的暴露及固定，困难是确切的。

3.4 髂腹股沟入路掌握、操作困难，学习锻炼时间长，且学习过程风险大。因此对于许多年轻骨科医师来说，髂腹股沟入路非常难于掌控。改良Stoppa与腹股沟入路相比，无需暴露髂外血管束、髂腰肌和股神经，操作简单。没有损伤股外侧皮神经的危险，有较低的坐骨神经损伤率和低异位骨化率；沿真性骨盆下方放置钢板，跨髋臼固定近髋臼处耻骨支骨折或者髋臼骨折，柔软的重建钢板，塑形简单，只需要在一个平面上弯曲[5,6]。

但因为存在不可预知或不明原因的粘连（下腹部炎症或下腹部手术史等），在开展应用改良Stoppa入路进行手术时，必须先掌握髂腹股沟入路，必要时还需联合应用或改道。

[1] 曹奇勇,吴新宝,蒋协远,等.Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(6):504-508.

[2] 杨洪昌,吴照详,陈仲,等.改良Stoppa入路在骨盆髋臼骨折治疗中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(10):931-935.

[3] Liu Y,Yang H,Li X,et al.Newly modified Stoppa approach for acetabular fractures[J].Int Orthop,2013,37(7):1347-1353.

[4] Unfallchirurgie K,Handchirurgie O,der Stadt Wolfsburg K,et al. Transverse + Posterior Wall Fractures of the Acetabulum:Epidemiology,Operative Management and Long-Term Results[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2013,80 (1):27-33.

[5] Andersen RC,O'Toole RV,Nascone JW,et al.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement:quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability[J].J Orthop Trauma,2010,24 (5):271-278.

[6] Ponsen KJ,Joosse P,Schigt A,et al.Internal fracturefixation using the Stoppa approach in pelvic ring and acetabular fractures:technical aspects and operative results[J].J Trauma,2006,61(3):662-667.

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