对某院病区不合理医嘱的分析与点评

王艳梅

(阜新市第二人民医院(阜新市妇产医院)，辽宁 阜新 123000)

对某院病区不合理医嘱的分析与点评

王艳梅

(阜新市第二人民医院(阜新市妇产医院)，辽宁 阜新 123000)

目的 分析点评我院病区用药医嘱不合理用药情况，探讨合理用药方案，提高我院临床用药水平。方法 采用随机调查方法，抽取我院2012年1月至12月住院病历1200份，对用药医嘱单进行合理用药分析。结果 不合理医嘱196例。结论 我院病区用药医嘱单基本合理，但是仍存在许多问题，需要我们药师不断加强专业理论学习，配合临床医师指导患者合理用药。

医嘱；点评；分析

药产业的迅猛发展和药品种类的日益增多，临床不合理用药时有发生。为提高我院临床用药水平，减少不合理用药现象的发生，我院药剂科长期以来非常重视临床药物的合理使用，笔者仅对我院2012年住院医嘱约5 %的比例抽查，对医嘱存在的不合理用药情况进行分析，为临床合理用药提供参考[1]。

1 资料与方法

随机抽取我院2012年1月至12月每月抽取100份出院病历，总计1200份，对用药医嘱依据《新编药物学》（第17版）、《抗菌药物治疗学》、药品说明书等[2-4]进行分析点评。

2 结 果

不合理医嘱总计196例，合格率为83.67 %。医嘱中存在药物选择不合理的9例，占4.59 %；用法用量不合理的147例，占75 %；重复用药的16例，占8.16 %；药物相互作用的11例，占5.61 %；还有配伍禁忌等其他不合理用药情况，占6.64 %。

3 典型不合理医嘱分析

3.1 药物选择不合理

许多药物的使用有年龄限制。如8岁以下患者禁用雷尼替丁；氟喹诺酮类药物禁用于18岁以下患者，使用可能使关节软组织受到侵蚀。病历中有2例不满18岁的患者给药左氧氟沙星注射液；孕妇及哺乳期妇女使用有禁忌证的药物，如甲硝唑、替硝唑及利巴韦林等。还有非适应证用药的，如上呼吸道感染多为病毒感染，病程具有自限性。一般不主张使用抗菌药物，除非临床诊断证实存在细菌感染；咳嗽患者给予抗生素，而无感染诊断（白细胞不高，C反应蛋白正常）。

3.2 用法用量不合理

3.2.1 给药途径或用法错误

如阿莫西林克拉维酸钾肌注。冠心丹参滴丸，用法写成口服，正确用法应该是舌下含服。

3.2.2 药物配制浓度不合理

如繁殖期杀菌药物浓度偏低，将青霉素类药物加入250 mL甚至500 mL中，溶液浓度过稀，减低抗菌效果，输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。而溶媒量过少可能增加药物的不良反应，如氨基糖苷类，林可霉素类静脉输注，如果液量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸．如阿米卡星静滴时，每500 mg至少加液体200 mL，林可霉素每600 mg至少用200 mL，滴注时间要维持1 h以上，用药才安全。如长春西汀30 mg加入5 %葡萄糖中静脉滴注，qd，参考说明书浓度不超过0.06 mg/mL，否则可能导致溶血，因此应该将溶媒量增加到500 mL。乳糖酸红霉素则要求用溶媒稀释浓度一般＜0.1 %。利巴韦林医嘱多为0.5加250 mLNS，浓度＞1 mg/mL。

3.2.3 频次不合理

主要表现在缓、控释制剂及半衰期长的药物一日多次给药。如硝苯地平控释片tid给药，左旋氨氯地平、非洛地平、阿托伐他汀、格列美脲、雷贝拉唑等应qd给药，而医嘱多bid给药。

3.2.4 剂量不合理

用量不在药品说明书及《中国药典临床用药须知》范围内，偏低或偏高。注射用门冬氨酸钾镁常规用量静脉滴注1次1瓶（2.0 g），而医嘱多为4.0 g、6.0 g；水溶性维生素用3支，而说明书用1支；注射用头孢呋辛钠说明书中成人常用量为一次0.75～1.5 g，每8 h给药一次，医嘱为3.0 g，bid静脉滴注等。还有老人、儿童用药日剂量等于或超过成人用药最高剂量。

3.2.5 给药方案不合理

给药方案不恰当主要表现在抗菌药物使用方面。如：短效β-内酰胺类药物1日1次给药，青霉素等大多数β-内酰胺类抗生素类药，属于时间依赖型抗生素，其抗菌效果取决于机体内药物浓度超过最低抑菌浓度的时间，而不是最高浓度，且此类抗生素无抗菌后效应，其半衰期均较短，仅为0.5～2 h。如果每日1次给药，那么6～12 h血药浓度就低于最低抑菌浓度，不仅不能控制感染，还易引起细菌的耐药，故应将每日剂量分2～4次平均给药，即6～12 h给药一次，才能维持有效的血药浓度。氨基糖苷类药物1日2次给药，该类药属于浓度依赖型，应将日剂量1次给予(除重症感染者外)，即能增强杀菌作用，又能避免毒性反应[2]。

3.3 重复用药

作用机制相同：如达美康（格列齐特）+美吡达（格列吡嗪）两药均属于磺酰脲类降糖药。如硝苯地平缓释片+氨氯地平缓释片，二者均为选择性二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，扩张血管，增加负性心肌频率，使用易导致低血压和心动过缓等反应；罗红霉素胶囊+阿奇霉素分散片等后二者同为大环内酯类抗菌药物，作用机制相同，主要与细菌核糖体的50s亚基结合，抑制细菌蛋白质的合成，可能会使患者胆汁淤积、肝酶升高等。

复方制剂：由于医师对复方制剂成分不了解而造成重复用药，如三九感冒灵+对乙酰氨基酚+马来酸氯苯那敏。

3.4 输液溶媒选择不合理

①不宜以葡萄糖做溶媒的药品，如阿昔洛韦、奈达铂、呋塞米。②不宜用氯化钠做溶媒的药品，如舒血宁、细辛脑、大株红景天、参麦、香丹、丹参多酚酸盐等。除说明书有规定可使用氯化钠为溶媒和糖尿病患者外，一般而言中药注射剂应该使用葡萄糖为溶媒更为合适，因为中药注射剂其内含物较为复杂，多含大分子有机物，与氯化钠混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。氟喹诺酮类如甲磺酸培氟沙星与含氯离子的注射液联用易产生沉淀，还有氨茶碱、胺碘酮、阿洛西林钠、洛铂等也应选葡萄糖做溶媒。

3.5 产生药物相互作用

3.5.1 抗菌药物主要存在下列情况

①作用部位类同合用，如红霉素与林可霉素的作用部位都在50S亚基。②杀菌剂与抑菌剂合用，如头孢曲松钠合用克林霉素。③毒性相加，如丁胺卡那霉素与克林霉素均有神经肌肉接头阻断作用。

3.5.2 微生态制剂与抗菌药物联用不合理

大多数微生态制剂对抗菌药物敏感，因此在使用时应注意避免同时使用，若必须联用，应间隔2～3 h服药，以免影响微生态制剂的作用，最好能选耐抗菌药物的微生态制剂，如整肠生（地衣芽孢杆菌胶囊）。

3.5.3 中西药联用不合理

如强心药地高辛与通宣理肺丸、麻杏止咳片合用，因后二者均含麻黄碱，对心脏有兴奋作用，能增强地高辛对心脏的毒性，引起心率失常。还有中药注射剂不宜与化学药合用。如中药醒脑静、舒血宁等加氯化钾注射液静脉滴注。

3.6 输液中药物配伍禁忌

如20 %甘露醇250 mL中加入地塞米松5 mg，易析出肉眼看不见的结晶；维生素K1针与维生素C针同时放在1瓶输液中，易产生混浊、沉淀。

3.7 药品规格选择不合理

同一化学成分的药品有不同的生产厂家和规格，医师在选择时，除了考虑质量等级外，还要顾及到药价。注射用氨曲南有（海口抗力元制药）（1 g，55元）和（莱美药业）（0.5 g，39元）2种。有1张处方开氨曲南（莱美药业）1 g加入输液中静滴，这样使患者每次多支付23元，给患者增加不必要的经济负担。

处方分析的结果表明，我院病区用药医嘱基本合理，但是仍存在许多问题，主要问题在用法用量不合理，临床医师需要熟读药品说明书，再结合病情用药，医院药师也要加强药学专业知识的学习，对医嘱的适宜性进行审核，对不合理医嘱加大考核力度，不断提高我院临床用药水平。

[1] 常瑛,赵培西,田云,等.住院医嘱不合理用药分析及对策[J].中国医院用药评价与分析,2011,11(10):954-956.

[2] 孙淑娟.抗菌药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2008:18.

[3] 卫生部.处方管理办法[S].中华人民共和国卫生部令,第53号.

[4] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2007.

R969.3；R197.3

：B

：1671-8194（2014）02-0177-02