普外科老年患者常见疾病的诊治要点

郜明东

（建平县医院 普外科，辽宁 建平 122400）

普外科老年患者常见疾病的诊治要点

郜明东

（建平县医院 普外科，辽宁 建平 122400）

目的 探讨普外科老年患者常见疾病的诊治要点。方法 总结我院收治的普外科老年患者常见疾病的诊治经验，结合文献复习进行分析。结果 老年人特殊的生理心理特点，加之普外科病情的复杂多变，老年患者的诊治往往困难。结论 老年人对疼痛感觉迟缓，腹肌薄弱，防御机制减退，主诉常不强烈，临床表现与病程不平行等原因，易产生误诊或延误诊断，因此掌握普外科老年患者常见疾病的诊治要点非常必要。

普外科；老年患者；常见疾病；诊治；要点

随着人口老年化的发展，普外科手术的老年患者比例日益增加，已经成为外科关注的问题[1]。老年人特殊的生理心理特点，加之普外科病情的复杂多变，老年患者的诊治往往困难，笔者总结我院收治的普外科老年患者常见疾病的诊治经验，结合文献复习，谈谈普外科老年患者常见疾病的诊治要点

1 老年急腹症

急腹症是外科常见的临床表现，往往起病急、发展快、病情重，所涉及包含内、外、妇、五官等多学科的多种疾病，不易鉴别。但又要求短时间内做出诊断和判别有无手术指征。

作为老年患者，由于机体反应相对弱，诉述能力差，常呈临床表现轻而脏器实际病变严重的现象。加之老年并存慢性疾病多，二者相互影响，增加了急腹症的复杂性。老年患者抗感染能力较低，而血管退行性病变重，使感染不易局限，脏器容易坏死。老年患者对体液、电解质和酸碱的调控能力下降，因而容易发生失水、低钠血症和酸碱平衡紊乱。不难想象，老年急腹症的诊治远比青壮年患者艰难，应引起临床医师高度警惕。

1.1 在诊断中可能存在的失误

老年人的腹壁比较柔弱，即使严重急性腹膜炎也不一定出现腹壁强直，必须仔细地与对侧比较腹肌张力改变程度，以免影响病灶对腹肌紧张反应的正确判断。通常腹痛的性质与其病变性质有关。如阵发性绞痛，提示空腔脏器存在梗阻或痉挛；持续性疼痛预示腹内炎症或肿瘤。两种腹痛的体征也不相同，前者呈现腹肌紧张，反跳痛和固定压痛；后者腹肌软，常无固定压痛或腹肌紧张。因空腔通道逐渐受压则腹痛为逐渐加重，突然发生剧痛在外科急腹症中意味着脏器穿孔、扭转或血供骤然中断（肠系膜血管栓塞形成）。然而在老年患者中急腹症早期往往由于临床表现尚不典型，容易发生混淆或延误诊断。同时老年患者因病变发展快，容易进入疾病晚期，常因出现并发症使临床表现复杂化，掩盖了原发病灶的局部体征，不易做出正确的病因诊断。本院1例肠系膜血管栓塞形成的老年患者，发病后短期内即来急诊室，初诊为胆道蛔虫，给解痉药物嘱令回家，2 h后再来急症，患者已呈弥漫性腹膜炎，剖腹探查证实肠系膜动脉血栓形成，小肠全部坏死，抢救无效死亡。另1例老年腹膜炎患者，就诊时已腹痛24 h，因有溃疡病史，做上腹部探查切口，未发现上腹脏器有穿孔病变，乃向下延长切口，证实为阑尾穿孔弥漫性腹膜炎。充分表明老年急腹症患者在腹痛早期和晚期的诊断困难性，强调对急腹症患者应密切观察，全面分析，不可以点带面轻易武断。

近代影像学的发展，如B型超声诊断、CT、核素扫描、选择性动脉造影等合理的应用，对急腹症的诊断均有很大的帮助。然而限于条件或病情，有时现代化的影像学诊断难以实施。因而一直被应用于急腹症及闭合性腹部外伤的诊断性腹腔穿刺，同样适用于老年急腹症患者。以带套心针的正规腹腔穿刺针进行下腹麦氏点区的腹腔诊断性穿刺为好。若应用B超为腹穿引导，更为安全可靠。

众所周知，许多腹腔外的疾病可以出现不典型的急腹症表现，例如肺炎、胸膜炎、心肌梗死、脊髓损伤、白血病、胃肠道过敏性紫癜、肾绞痛、肾盂肾炎、急性副睾或睾丸炎、睾丸扭转、铅性腹痛、糖尿病酮症酸中毒、急性卟啉病、流行性出血热等。不论是将这些疾病误诊为腹内的外科疾病，还是相反误诊为腹外疾病，都将威胁老年患者的生命。凡老年急腹症患者更应认真鉴别。

1.2 可能存在的治疗不当

具有严重肝硬化或肾功能不全的老年患者，可以因为肠道黏膜免疫屏障的损害，致肠道细菌易位，所产生的原发性腹膜炎。剖腹探查将加重病情，使本已功能不全的肝或肾脏迅速衰竭酿成难以挽救的多系统器官功能衰竭。

老年人上腹部手术后1～2 d内肺活量平均下降55 %，需1～2周才能恢复至术前水平。加上术后呼吸道分泌黏稠积聚，麻醉与镇静止痛药对呼吸的抑制，伤口疼痛，咳嗽乏力，腹带过紧等诸多因素，术后肺炎的发生率明显增高。然而老年患者的肺炎起病多隐匿，发热和咳嗽较轻，白细胞增高不明显，胸片出现改变较晚。此外老年人急腹症患者术后并发肺炎，多系院内感染，抗生素难以控制，病死率增高。因此老年人术后均要提高警惕，凡出现脉搏加快、呼吸急促、补液需要量增加、尿少、嗜睡、反应迟钝及恶心呕吐者均应怀疑并发肺炎。尽快作痰和血培养，必要时纤维支气管镜祛痰培养，针对性的应用抗生素。熊安国[2]也认为，急腹症老年患者临床表现不具有典型特征，大多伴有一种或多种内科疾病，易发生误诊且治疗难度大，结合病史调查和多种辅助检查手段有利于提高确诊率，并及时给予恰当的治疗措施，可以提高临床治愈率。

2 急性腹膜炎

老年急性腹膜炎患者中以溃疡病穿孔和阑尾炎居多。因此需熟悉诊治的特点。

2.1 溃疡病穿孔

老年溃疡病穿孔多有较长溃疡病史，胃溃疡穿孔多于十二指肠溃疡穿孔。胃溃疡穿孔中巨大溃疡和高位溃疡不少，癌溃疡或溃疡恶变穿孔较青壮年患者多见。此外，张广利[3]报道不少老年溃疡患者穿孔数天才来就诊，至少超过50 %患者在穿孔12 h入院。据我院资料老年溃疡病穿孔就诊晚，腹膜炎较严重，有机会作胃大部分切除者不足25 %。

鉴于以上特点，老年患者术中要仔细判明溃疡的性质。有时向胰腺穿透的巨大溃疡不一定是恶性的，必要时作冰冻切片，认真决定手术切除范围。因溃疡大、病程久常为胼胝性粘连，手术要倍加小心，勿误伤临近器官。因穿孔时间长溃疡水肿严重、组织脆，穿孔修补缝合不可靠，需用大网膜缝盖，必要时作造瘘减压，保证修补的愈合。经正确处理原发灶后，必须彻底吸除腹腔内食物残渣和渗液，可用大量等渗盐水冲洗。除非腹腔内渗出物已呈脓性，一般无需置引流。

2.2 阑尾炎穿孔

李静显等[4]报道，老年人阑尾炎约占阑尾炎的4 %。认为有上升趋势，阑尾与盲肠的关系虽较固定，但阑尾可随盲肠上升至肝下，下降到盆腔，甚至胚胎期中肠旋转不全，阑尾异位至左侧。阑尾在盲肠和升结肠前下方，也可在其后位，有时部分或全部在腹膜后。阑尾位置的多变性，以致20 %左右缺乏典型的急性阑尾炎表现，误诊率可达5 %以上。而老年人由于反应及诉述的因素，误诊率成倍上升。唐世刚[5]报道26例老年急性阑尾炎误诊。老年人血管、淋巴管常有退行性病变，阑尾动脉为终末血管，因阑尾系膜炎症肿胀血管受累，加上老年人多数有动脉硬化，阑尾炎极易发展成坏疽穿孔，因此误诊和耽误手术时机是导致老年阑尾炎穿孔率、并发症发生率和病死率高的主要原因。腹腔镜对阑尾炎诊断虽可达100 %，但不完全适合于老年患者。B超技术的进展，对不典型的阑尾炎带来无创性诊断条件。阑尾手术本身创伤不大，麻醉和手术对老年人的生理病理影响小，一旦确诊应尽早手术为宜。此外，老年人盲肠癌发病率高，盲肠癌并发阑尾炎的机遇存在，也是老年阑尾炎术前必须考虑的问题。

总之，随着我国老年人口的增多，老年阑尾炎、急腹症等普外科的疾病的患病率也逐年增多，老年人对疼痛感觉迟缓，腹肌薄弱，防御机制减退，主诉常不强烈，临床表现与病程不平行等原因，易产生误诊或延误诊断，因此掌握普外科老年患者常见疾病的诊治要点非常必要。

[1] 陈筱军,张水红,冯桂娣,等.普外科老年病人腹部手术术后并发症原因分析与护理[J].中外健康文摘,2010,7(7):145.

[2] 熊安国.急腹症老年患者外科治疗的临床分析[J].中国现代药物应用,2012,6(17):53.

[3] 张广利.老年性溃疡病穿孔38例非手术治疗体会[J].辽宁医学院学报,2011,32(4):337.

[4] 李静显,王桂荣.60例老年急性阑尾炎的正确诊断与合理治疗分析[J].中国医药指南,2010,8(5):81.

[5] 唐世刚.26例老年人急性阑尾炎的误诊及防治分析[J].社区医学杂志,2007,5(22):40.

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：1671-8194（2014）02-0253-02