从近10年冠心病急危重症的证候研究探讨其核心病机

陶文强 罗 翌

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东 广州，广东省中医院，510120）

从近10年冠心病急危重症的证候研究探讨其核心病机

陶文强1罗 翌2

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东 广州，广东省中医院，510120）

急危重症 冠心病 证候 病机

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化、痉挛使血管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏急性病症，具体病症可有心绞痛、心肌梗死、心律失常、心肌衰竭等。近10年来，产生了一批有关心绞痛及急性心肌梗死的证候研究文献，笔者模拟系统评价的形式，对各报道进行综合分析，总结出气虚、血瘀、痰浊为冠心病急危重症的核心病机。

1 冠心病心绞痛

冠心病心绞痛目前研究结果较为一致，在证候的文献资料回顾性分析方面，陈颖等对1970～2009年相关文献，共计900篇。统计出证候频次排序为气虚血瘀（8.0％）、痰浊内阻（7.4％）、心血瘀阻（6.9％）、气滞血瘀（6.7％）、气阴两虚（6.4％）、痰瘀互结（4.8％）、心气亏虚（3.2％）及其它。冠心病心绞痛病患证候要素方面血瘀（25.65％）、气虚（18.67％）、痰浊（15.23％）、阴虚（11.43）位居前4位［1］。张琳等对95篇冠心病辨证分型及治疗的文献，14210例病患进行分析，频率由高至低的顺序排列依次为血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚、寒凝、热蕴，其中血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚6个证候要素检出率＞10％［2］。其其格等分析文献139篇，9790例发现气虚血瘀、痰瘀互结、心血瘀阻、气滞血瘀、气阴两虚、气虚痰瘀、痰浊壅塞为冠心病的主要证型，占全部病例的80.35％［3］。衷敬柏等对2689例冠心病心绞痛进行统计，单因素证候诊断有血瘀、痰浊、阳虚、寒凝、气虚、阴虚、气滞7种；两因素组合证候诊断有气虚血瘀、气滞血瘀、气阴两虚、痰瘀互阻、阴阳两虚、阴虚阳亢、阳虚痰阻7种［4］。李军等病例5099例，单因素证中实证多于虚证并以血瘀、痰浊为主；双因素组合证中虚性要素加虚性要素最多，其次为实性要素加实性要素，虚性要素加实性要素最少；三因素证主要以气虚血瘀加其他证候要素组合而成，常见的形式主要有气虚血瘀加阴虚、气虚血瘀加痰浊［5］。从以上文献资料的回顾性研究中，不难发现，各结论均支持血瘀、痰浊、气虚、气滞、阳虚、阴虚、阳虚是常见证素，而尤其以血瘀、痰浊、气虚居前。在证候组合上气虚血瘀、痰浊内阻、心血瘀阻、气滞血瘀靠前。这一点与石刚等报导心血瘀阻（30.82％）、气阴两虚（26.10％）、气滞血瘀（12.14％）、痰阻心脉（11.89％）、气虚血瘀 66例（8.01％）、心肾阴虚（4.61％）、阳气虚衰例（4.00％）大致一致［6］。

在证候的前瞻性临床研究上，白文红等统计125例冠心病不稳定型心绞痛患者中医证候得出，两证素组合最多，占51.20％，以气虚血瘀证最多，占48.88％，其次痰瘀互阻证，占 14.06％；证素方面，血瘀证（74.4％）、气虚证（54.4％）、痰浊证（23.2％）、阴虚证（16.0％）排名前4［7］。李鸥等收集1072例住院病患，其中冠心病心绞痛者505例，分析证候得出常见证候要素为血瘀（81.4％），其次为气虚（56.8％）、痰浊（48.5％）、阴虚（25.1％）［8］。王阶等统计297例，得出证候要素有8种：血瘀（86.5％）、气虚（78.8％）、热蕴（41.1％）、痰浊（38％）、气滞（26.3％）、阳虚（18.9％）、阴虚（17.5％）、寒凝（4.4％）［9］。其中，气虚和血瘀是最主要的证候要素。吴焕林等对319例经冠状动脉造影确诊的冠心病心绞痛患者证素分析，气虚证所占比例最大，占87.1％，血瘀和痰浊分别占79.9％和78.7％［10］。王晓才等分析168例已行冠状动脉造影的患者，结论显示血瘀证（92.0％）和气虚证（81.9％）在冠心病中最为多见［11］。

从冠心病心绞痛既往文献总结报道及临床研究资料均充分验证了，心绞痛患者存在气虚、血瘀、痰浊、阴虚、阳虚、气滞等证候要素，以气虚、血瘀、痰浊为主要证素，亦即核心病机。

2 急性心肌梗死

依据急性心肌梗死的临床表现，可归属于中医胸痹心痛、真心痛、心悸、怔忡等范畴。许代福等归纳急性心肌梗死的病机为心气亏虚，不能推动血液运行，皆可导致血瘀，气虚血瘀、痰阻心脉［12］。丁素文等认为急性心肌梗死的病机为本虚标实，虚主要表现为阳虚、气虚、阴虚；实主要表现为由虚而导致的痰浊瘀阻、气滞血瘀、肝气郁滞，其中痰浊瘀阻为常见的类型，约占全部心肌梗死的40％，病因病机乃为饮食不节，嗜食肥甘烟酒，嗜肥甘者，易脾虚而生湿聚痰，痰浊阻滞胸膈，胸阳不宣，血脉凝滞不畅，血管阻塞而发病［13］。祝义松认为急性心肌梗死患者以气虚或阴虚为本，血瘀为标，本虚标实贯穿于病程始终，多数患者具有气虚血瘀的证候，如胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力、懒言，舌质暗紫，脉象细弱或伴结促等，但也有部分患者有口渴喜饮，大便秘结，舌质红少苔等阴虚证候，说明心气不足，可影响心阴的滋长，而心阴不足，脉络失养，又可导致瘀血内阻，心脉不通而形成气阴两虚瘀血内阻局面［14］。邓铁涛教授认为冠心病是由于人体正气内虚，加上劳逸不当，恣食膏粱厚味，或七情内伤所致，痰瘀痹阻心脉而成。从而提出了痰瘀气虚的相关理论［15］。总的病机、证型不离心气亏虚，心阳不足，心血瘀阻，水气凌心，痰浊内阻等。

证候研究方面，董巧稚对1350名急性心肌梗死患者进行中医证候分析，其中女性500例，男性850例，女性气虚证 （74.24％）、血瘀证 （69.63％）、痰浊证（44.12％）、阳虚证（31.42％）、寒凝证（25.00％）阴虚证（15.76％）、气滞证（10.70％）；男性由高到低顺序为：气虚证（75.47％）、血瘀证（73.53％）、痰浊证（42.59％）、阳虚证（32.35％）、阴虚证（23.52％）、气滞证（11.60％）、寒凝证（10.00％）。证候分布比较得出女性寒凝证比例明显高于男性（25.00％vs10.00％），阴虚证比例明显低于男性（15.76％vs 23.52％）［16］。王玲等报道北京地区中医医院2002～2005年1124例急性心肌梗死证素分布，共见气虚、血瘀、阴虚、阳虚、气滞、血瘀、寒、寒凝、痰阻等8个基本证素，其中虚证以气虚最多，为653例，（58.1％），其它依次为阴虚219例（19.5％），阳虚91例（8.1％），血虚63例（5.6％）；实证以血瘀最多，957例（85.1％）其它依次为痰阻580例（51.6％），气滞113例（10.1％），寒凝35例（3.1％）［17］。不难发现总的排序中血瘀、气虚、痰阻、阴虚居前4位。易京红等［18］比较了361例糖尿病和797例非糖尿病急性心肌梗死证素频数分布，糖尿病组气虚 235例（65.1％）、血瘀 266例（73.7％）、痰阻195例（54.0％）、阴虚95例（26.3％）、阳虚59例（16.3％）居前5位；非糖尿病组，血瘀642例（80.6％）、气虚533例（66.9％）、痰阻468例（58.7）、阴虚 146例（18.3％）、寒凝 98例（12.3％）、阳虚 88例（11.0）位居前6位。 综合上诉3篇大样本研究，笔者认为经过数据处理，证素排序为血瘀＞气虚＞痰阻＞阴虚＞阳虚，血瘀、气虚、痰阻居前3位。

3 气虚、痰浊、瘀血与冠心病的关系

《素问·五脏生成篇》云“诸血者，皆属于心”。《素问·痿论》曰“心主身之血脉”。心气推动和调节血脉循行于脉中，周流全身的作用，发挥营养和滋润作用。《素问·天年》曰“六十岁，心气始衰”。提示人到中老年心气开始衰退，这与冠心病高发年龄为50～70岁相符。《本草纲目》卷五十二云“故曰气者血之帅也。气升则升，气降则降；气热则行，气寒则凝”。气行则血行，气滞则血瘀。心气虚为冠心病—胸痹、心痛的基本病理变化和本始病机。《难经·二十二难》谓“气主煦之”心气耗伤，则气失温煦，虚寒内生。《太平圣惠方·治心虚补心诸方》谓“夫心虚则生寒”，因寒性凝滞收引，筋脉收缩，血行迟滞而成痹。《医林改错》谓“瘀血阻络……久则耗气伤阳。痰浊方面，寒为阴邪，反伤心之阳气，津液逝化，内生水湿，化饮成痰，以致痰饮停聚心脉，而痰饮一成，停滞心脉，阻滞气机，血脉不畅，更伤心气。如此而论，心气虚与瘀血、痰浊的关系甚为明了。诸因素相互影响，互相转化，兼夹致病，虚者更虚，因虚致实，恶性循环，终成恶候。

4 体会

现代证候研究方法，对研究疾病证候规律，提供了新的统计方法，促进了中医药的临证实践。证候的实质是对病位、病因、病机和病性等的高度概括，而病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理，抓住核心病机，就能逆流挽舟，阻断传变，对治疗疾病起着至关重要的作用。通过对冠心病心绞痛及急性心肌梗死证候研究的分析，从数据上得出气虚、血瘀、痰浊是二者的核心病机，深化了现有证候研究的意义，为中医药临床及科研提供了理论基础。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.045

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