超声引导下麦默通旋切术在乳腺肿块中的应用

许凌云 程立华 朱玉兰

（常州市第二人民医院乳腺外科，江苏 常州 213003）

超声引导下麦默通旋切术在乳腺肿块中的应用

许凌云 程立华 朱玉兰

（常州市第二人民医院乳腺外科，江苏 常州 213003）

目的探讨超声引导下麦默通旋切术治疗乳腺肿块的应用价值。方法2013年1月至2014年4月，对274例356个乳腺肿块行超声引导下麦默通旋切术。结果356个病灶均完全切除，平均旋切16次（6～39）次，平均手术时间21 min（10～55 min）。其1例轻度皮下淤血。随访2～18个月，平均10个月，均应用超声检查，未提示局部复发。结论超声引导下麦默通旋切术适用于直径＜3 cm的乳腺肿块，具有操作简单、安全可靠、术后美观等特点，值得推广和应用。

超声引导；麦默通；乳腺肿块

随着人们生活水平的提高，高脂肪类饮食摄入增加，保健品滥用，以及环境污染，乳腺肿瘤的发病率逐年上升，据统计，乳腺肿瘤中有约80%为良性[1]。越来越多的乳腺肿瘤，特别是不能触及的肿块，均能通过无创、简便的超声影像学检出。乳腺良性肿瘤虽不危及生命，但有恶变可能，给患者造成心理上的恐惧感，传统的手术切除有明显的手术瘢痕，且对于不能触及肿块的手术切除，易造成乳房畸形，对患者的心理造成极大的影响。传统的手术已不能满足广大女性，尤其是年轻爱美女性的审美要求，1994年麦默通（Mammotome）旋切系统问世，虽以空芯针活检穿刺技术为初衷，但目前已用于切除适当大小的良性肿块，为患者开辟了一条新的手术途径。麦默通微创旋切术结合超声引导不仅定位准确，能一次性切除数枚肿块，具有微创、美容等优点，受到广大患者的欢迎[2]。2013年1月至2014年4月，我科引用麦默通旋切系统，在超声引导下对274例乳腺肿瘤患者进行手术，均取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组274例均为女性，年龄12～56岁，中位年龄38岁。单发196例，多发78例（单乳64例146个，双乳14例25个），术前超声提示367个病灶，其中可触及病灶172个，不可触及病灶195个，病灶直径4～26 mm，其中≤10 mm 183个，10～20 mm 163个，≥20 mm 21个；病灶位于外上象限169个，外下象限82个，内下象限48个，内上象限68个；病灶位于乳腺腺体实质内各个深度。161例年龄≥35岁者均加行钼靶X线摄片检查，除外可疑肿块、钙化灶。病例选择标准：乳腺肿块直径≤30 mm，BI～RADSⅢ级。根据美国放射协会2003年提出的超声乳腺影像报告数据系统（BI-RADS）[3]从11个方面描述B超下乳腺病灶影像学特征（包括肿物、边界、回声性质、钙化等）进行评级分类，本组367个病灶有51个考虑囊性，其余316个均为实质性，术前BI-RADS评级为II～Ⅲ级。

1.2 方法

①仪器设备：超声仪采用SIMENZ彩色超声诊断仪，探头频率7.5～11 MHz，可同时显示多普勒频谱彩色血流。Mammotome旋切系统（美国强生公司）由真空抽吸泵、8G旋切刀头、控制器及相关软件组成。②操作方法：a.准备工作：患者仰卧，摆好体位，术前再次彩超定位并于标记，明确肿块的数量、位置、大小、深浅及周围血管情况，选取最恰当的穿刺部位，注意针道避开血管。用胶带固定乳房，减少乳房的活动度，常规消毒、铺巾。配置局麻药，1%利多卡因100 mL中加注肾上腺素0.5 mg。b.麻醉：进针点做皮丘，22G硬膜外穿刺针将1%利多卡因注入皮下脂肪层、针道及病灶底部之后间隙。c.旋切：尖刀切开皮肤2.5～3 mm，将旋切刀头通过皮肤切口，插入病灶底部，通过穿刺针与超声探头长径平行、垂直两种位置，我们称之为“交叉定位法”，以此调整旋切刀头、刀槽，保证病灶位于刀槽内，在超声影像下，利用旋切系统对病灶进行反复旋切，抽吸，直至超声显示没有病灶组织残留，旋切物为正常组织时[4]，终止旋切，真空抽吸清除残腔渗血，定位模式下封闭刀槽退出刀头，如有局部出血则残腔区域再次注入含肾上腺素的局麻药，局部压迫10 min左右，组织胶水闭切口，弹力绷带加压包扎48 h。

2 结 果

274例367个病灶均完全切除，病理诊断：乳腺纤维瘤245个，乳腺囊肿41个，乳腺腺病39个，纤维囊性乳腺病28个，导管内乳头状瘤12个，乳腺不典型增生1个，乳腺导管内癌1个。平均旋切16次（6～39）次，平均手术时间21 min（10～55 min）。其1例轻度皮下淤血，未发生感染或伤口裂开。1例表皮损伤，当时操作经验不足。所有病例瘢痕长2.5～3.0 mm，隐蔽。274例患者乳房外形均保持原状，随访2～18个月，平均10个月，均应用超声检查，未提示局部复发。

3 讨 论

3.1 手术适应证及禁忌证：麦默通旋切系统最先用于肿块活检，故查体、彩超或钼靶怀疑恶性乳腺肿块，乳腺癌临床诊断基本明确拟行新辅助化疗需确定病理类型及免疫组化类型的患者，均为肿块活检的适应证，但仅对恶性可疑病灶行活检术，而并非完全切除。廖宁等[5]报道320例Mammotome术后病理有13例乳腺癌，24例中一重度不典型增生，乳腺癌者都接受了根治性手术。本组274例患者中仅有乳腺不典型增生1例，乳腺导管内癌1例，是由于本组以乳腺良性肿块切除为目的，术前对病例进行了筛选，对恶性病灶行Mammotome手术，病理确诊后再行开放手术，这虽然符合治疗原则，但增加了医疗负担。麦默通乳腺肿块旋切术适用于直径＜3.0 cm乳房实性或囊实性病灶。郇金亮等[6]将术前未扪及肿块而仅有钙化灶的病例选做Mammotome，我们暂未用于此类病例。由于麦默通取样器切割槽长度约28 mm，麦默通微创旋切系统也有局限性。我们认为有以下禁忌证：①肿块直径＞3 cm肿块者。杨露等[7]研究指出：直径＞3 cm肿块的完整切除率低于直径小于或等于3 cm肿块组。②对于未婚有哺乳需求者，乳头下或乳晕旁肿块为相对禁忌，该部位分布着大乳管，行麦默通手术易损伤乳管，从而影响哺乳。③肿块与皮肤粘连者，极易切破皮肤，考虑为相对禁忌。④术前行乳腺钼靶检查发现粗大钙化灶者。⑤乳腺内有假体放置者。

3.2 切口选择及进针要点：手术切口的选择应尽量位于乳晕、乳房下皱襞、乳房外侧缘、腋窝等，均选择较隐蔽的部位。对于多发肿块者，尽可能选择能兼顾多个肿块切除的进针部位。减少切口数量固然很重要，但我们还需考虑若术中诊断为乳腺浸润性导管癌，切口应包含在行改良根治术梭形切口内，以便于操作。对于年轻患者尤其是未育患者，应多选择乳腺下缘或外侧缘较为隐蔽的位置进针，避免通过乳晕，在尽可能减少乳腺导管损伤的同时，兼顾美容效果。曾行乳房手术者，可选择陈旧性切口处，避免增加切口。

在麻醉穿刺点用尖刀切开皮肤长约0.3 cm，取胸壁平面约20°～35°穿刺角度，将旋切刀自切口处刺入并插至病灶深面。穿刺角度不宜过大，以免将刀头刺入胸大肌，甚至刺入胸腔引起气胸。如病灶位置较深，旋切刀可沿乳房后间隙穿行，接近病灶后才刺入乳腺组织。如此操作可减少组织损伤，同时因乳房后间隙较乳腺腺体组织阻力小，利于调整方向，使穿刺更准确。如病灶位置较浅则取最短路径直接穿刺即可。

3.3 多发性肿块的处理：对于乳腺多发性肿块，Mammotome有着明显的优势，创口少，创口小，定位准确，减少肿块周围正常组织的切除以避免乳房畸形可能。多发性肿块的切除，先将所有肿块经超声在体表定位，选取合适的进针点，尽量兼顾多个肿块，可选择多发肿块与进针点在同一直线上，以减少针道，减小损伤，降低出血可能。若肿块较小且靠近，可同时进入刀槽，一并切除。切除肿块的顺序以先小后大、先近后远为原则，当然若发现病灶有恶性可能，则该病灶最后切除。

3.4 不同深部肿块的处理：对于较浅表的肿块，为避免损伤表面皮肤，则可预先在肿块浅面皮下注入生理盐水，增加皮肤与刀头的间隙，有一定的效果，接近皮肤时应避免超声探头进一步按压皮肤，且将刀头旋转至凹槽侧对肿块，自侧面旋切肿块。但由于肿块浅表的缘故，该间隙会在旋切接近尾声时，吸破这一间隙，水被吸走，间隙消失，仍有可能皮肤被吸进凹槽，当刀头很浅表时可以在超声引导下皮下边注水边旋切，同时注水针尖略挑起表皮，增加间隙，大大减少了皮肤误伤的风险。本组中有1例出现皮肤切破，因肿块过于表浅，且该患者皮下脂肪较少，且经验不足，难以分辨刀头已到皮下。

对于紧贴胸大肌的深部肿块，因后间隙不明显，进针时难以控制深度恰好位于肿块下方的后间隙，过浅则刀头进入肿块内部，引起病灶残留；过深则刀头易进入胸大肌或者胸腔，引起副损伤。我们的经验是进针前在超声引导下于肿块深面注入生理盐水，增加后间隙后再进针，均达到了良好的效果。为避免深部肿块残留，肿块旋切完成后可将刀头向胸壁侧旋切一次。

3.5 肿块残留的预防：以下几种情况可导致肿块残留：①由于麻醉药过多导致瘤体周围水肿明显，瘤体边缘不清，周平等[8]的报道有相同结论；②如果在注入局麻药时不小心注入空气，亦会导致瘤体显示不清；③瘤体较大，在旋切过程中容易出现血肿而使瘤体的边界图像不清；④瘤体形态呈分叶状，不规则，在瘤体大部切除的情况下可能残留一小分叶瘤体；⑤脂肪组织丰富的乳房，瘤体位于菲薄的腺体中，对这种瘤体在旋切中因周围缺乏很好的回声对比致部分边缘显示不清；⑥瘤体过小，如＜5 mm，旋切刀恰好穿过瘤体或位于旋切刀后方被遮挡。Mammotome术切除是否有肿块残留评判主要来自超声影像，我们直视下看到的是切下的组织条，而不是完整肿块，这对是否有肿块残留均带来难度。①选择病例时，肿块直径尽可能不要超过旋切刀凹槽的长度；②刀头置于肿块下方呈扇形切除，在夹取组织条肉眼辨认达到肿瘤最边缘时，再旋转方向向周边切几刀正常组织，以保证尽量完全切除。也就是说在肿块与正常组织交界处加切一周[9]。这就是Chen等[10]提出的“安全”边界概念。③将肿瘤残腔缓慢注入生理盐水，注水后残腔扩张范围略超出原肿瘤范围，再负压抽吸后残腔回缩是否完全来明确有无残留，即高学忠等[11]提出“注水”试验。

综上所述，超声引导下麦默通旋切术适用于直径＜3 cm的乳腺肿块，具有操作简单、安全可靠、术后美观等特点，值得推广和应用。

[1] 吴在德,吴擎汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:326.

[2] 张艳君,李捷,王建东,等.超声引导Mammotome微创旋切系统在多发乳腺肿物中的应用[J].中国微创外科杂志,2010,10(11):1003-1005.

[3] American College of Radiology.Breast imaging reporting and data system(BI-RADS)[M].4th ed.Reston(VA):American college of Radiology,2003.

[4] 司徒红林,陈前平,张建兴,等.手持式Mammotome系统在乳腺微创手术中的应用[J].中国微创外科杂志,2005,12(10):778-780.

[5] 廖宁,李学瑞,傅月珍,等.B超引导下Mammotome旋切系统在乳腺微创外科中的应用研究(附320例报告)[J].岭南现代临床外科,2005,5(2):117-119.

[6] 郇金亮,王强,邢丽,等.钼靶X线检查及Mammotome微创旋切在乳腺疾病诊治中的应用[J].中国实用外科杂志,2004,24(2):101-102.

[7] 杨露,孙冶君.麦默通微创旋切手术在治疗良性乳腺肿物中的应用[J].重庆医学,2010,39(7):810-811.

[8] 周平,陈道隆,吴君辉,等.超声导向麦默通负压抽吸治疗仪在切除乳腺良性肿块中的应用[J].中国超声医学杂志,2004,20(9):659-611.

[9] Plantade R,Hammou JC,Gerard F,et al.Ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy:review of 382 cases[J].J Radiol,2005, 86(9 Pt 1): 1003-1015.

[10] Chen DR,Chang RF,Chen CJ,et al.Three-dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor Excision using mammotome[J].Uitrasound Med Biol,2004,30(2):169.

[11] 高学忠,王西悦,张蓉,等.麦默通扇形推进法旋切较大乳腺良性肿块的可行性研究[J].中华乳腺病杂志,2011,5(1):35.

Ultrasound-guided Mammotome Vacuum Device For Breast Lumps

XU Ling-yun, CHENG Li-hua, ZHU Yu-lan
(The Second People’s Hospital of Changzhou, Changzhou 213003, China)

ObjectiveTo investigate the clinic value of ultrasound-guided Mammotome vacuum device in the treatment of breast lumps.MethodsFrom January 2013 to April 2014,in 274 patients all 356 breast lumps were removed by ultrasound-guided Mammotome vacuum device.ResultThe 356 breast lumps of 274 patients were excised completely by using the Mammotome system.The excision was performed for a mean of 16 times in each case(ranged from 6 to 39 times)with an average operation time of 21 minutes(from 10 to 55 minutes).Only in 1 patient slight subcutaneous ecchymosis was found in the breast operation.All the ptients were followed up by ultrasonograghy for 2 to 18 months(mean,10 months).No local recurrence was found.ConclusionUltrasound-guided Mammotome vacuum device is feasible,safe and minimally invasive and especially suitable for the breast lumps less than 3cm in size.It is worth to be recommended.

Ultrasound-guided; Mammotome; Breast lumps

R737.9

B

1671-8194（2014）28-0011-02