老年食管癌患者术后肺部感染的临床分析

赵 松 张 岩 李向楠 朱登彦 赵 佳 黄 琪 吴 彬 卢家奇 吴 恺

(郑州大学第一附属医院胸外科,河南 郑州 450052)

食管癌是我国常见的恶性肿瘤，目前手术切除仍是最主要也是最有效的治疗方法，因其手术创伤大，故对心肺及消化系统功能影响严重，术后并发症的发生率和病死率均较高，尤其是肺部感染。因此，分析食管癌术后肺部感染的发生原因，探讨有效的防治措施，对降低术后并发症的发生率和病死率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008～2013年我科收治老年食管癌患者200例，男110例，女90例，年龄60～79 〔平均(69±7.9)〕岁。其中食管上段癌50例，食管中段癌110例，食管下段癌40例；TNM分期：0期20例，Ⅰ期50例，Ⅱa期70例，Ⅱb期40例，Ⅲ期20例。长期吸烟46例，长期饮酒58例，冠心病25例，高血压78例，糖尿病35例，其他心血管疾病(包括心律失常、心肌缺血等)18例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)72例。所有患者均经食管钡餐造影、胃镜检查及活检病理确诊。

1.2围术期处理 200例食管癌患者术前行肺功能、心电图、心脏超声等常规检查，营养不良者予营养支持，合并心肺功能疾病者术前给予药物治疗及功能锻炼，术前预防性应用抗生素。全麻插双腔气管插管，经左后外侧切口进胸，弓下吻合68例，非弓下吻合132例(弓上吻合62例、左颈部吻合70例)。手术时间超过3 h 82例，手术时间<3 h 118例。术后均予胃肠减压、抑酸、抗感染、雾化、机械振动排痰等治疗，对呼吸衰竭、咳痰无力者予呼吸机正压通气，仍无效者行纤维支气管镜吸痰、气管切开等。

1.3观察指标 (1)术前指标：性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病史、 COPD病史、冠心病史、其他心血管疾病(包括心律失常、心肌缺血等)。(2)术中指标：手术时间、吻合方式、出血量。(3)术后指标：其他并发症(包括吻合口瘘、出血等)、术后是否使用镇痛泵。

1.4肺部感染诊断标准 术后3 d内出现以下5个中任意4个即可确诊：(1)血常规检查(白细胞>15.0×109/L)；(2)体温≥38.0℃；(3)出现咳嗽、咳痰；(4)听诊肺部有湿啰音；(5)X线胸片显示肺部有明确浸润性病变。

1.5统计学方法 应用SPSS13.0软件，先行多元线性回归分析，并予以自变量间多重共线性诊断，若自变量间无多重共线性则行两分类Logistic回归，通过似然比检验哪些因素对术后肺部感染有影响，若自变量间存在多重共线性则行岭回归分析。筛选对术后肺部感染有影响的因素，回归方程显著性检验用F检验。

2 结 果

200例患者术后的肺部感染发生率为25%，多元线性回归分析显示，围术期可能影响肺部感染发生率的13个因素中有8个因素可能对术后肺部感染有影响，包括吸烟史、糖尿病史、COPD病史、冠心病史、手术时间、吻合方式等，其回归方程为：食管癌术后肺部感染=0.185×吸烟史+0.235×糖尿病+0.301×COPD+0.004×冠心病+0.135×手术时间 +0.121×术后其他并发症-0.347×术后镇痛泵-0.004×弓下吻合-0.336。采用条件指数法对这8个变量进行多重共线性诊断发现变量间存在多重共线性，故采用岭回归做下一步分析。岭回归分析显示，岭参数K=0.1时得到6个变量的稳定模型，其回归方程为：食管癌术后肺部感染=0.295×COPD+0.179×吸烟史+0.130×手术时间+0.119×术后并发症-0.038×弓下吻合-0.335×术后镇痛泵-0.482，R2=0.417，P=0.001。由方程可知，扣除2个可疑危险因素中存在相同统计信息的复共线变量的影响，差异有统计学意义的6个因素对肺部感染影响作用的大小依次为：术后镇痛泵、COPD、吸烟史、手术时间、术后并发症、弓下吻合，其中，术后镇痛及弓下吻合为术后肺部感染的抑制因素，其余均为促进因素。

3 讨 论

本研究结果提示，在预防术后肺部感染的临床管理中，应根据各影响指标的影响程度予以重视和处理。也就是说，在围术期对于一些对术后肺部感染具有较大影响作用的因素采取有效的针对措施，有可能降低术后肺部感染的发生率。

老年患者由于呼吸系统的退行性变、呼吸功能减退，加上长期大量吸烟对呼吸系统的损害造成肺无效腔增大，储备功能减退〔1〕，合并COPD致气道上皮细胞损伤和纤毛运动减弱，杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进致腔内分泌物潴留，各级支气管多种炎症细胞浸润，这些病理改变都为术后肺部感染创造了一定条件。全麻开胸术后，气管内分泌物明显增多，由于疼痛、长期卧床、咳嗽无力等，较多分泌物潴留于呼吸道造成阻塞性肺不张并导致肺部感染甚至呼吸衰竭〔2〕。

食管癌手术对肺部的影响主要有三个方面：(1)操作致肺组织挫伤。(2)膈肌和胸壁损伤造成呼吸运动减弱、肺顺应性下降。(3)胸胃对肺的压迫损害肺功能。食管癌手术为侧卧位，而此时对侧支气管口向上、分泌物容易潴留〔3〕，长时间的高浓度氧吸入也可损伤肺组织，增加肺部感染的机会〔4〕，术中不可避免地压迫肺组织引起肺表面挫伤，呼吸膜(肺泡膜)水肿，肺泡表面活性物质减少或破坏，肺内微小血肿形成，影响肺组织的弹性回缩。咳嗽反射的感受器在隆凸和支气管分叉处分布比较集中，清扫隆突下淋巴结直接或间接损伤此处黏膜，造成咳嗽反射减弱，排痰能力下降，分泌物潴留支气管内，气道阻力增加，阻塞支气管，造成肺不张。术中膈肌和胸壁损伤引起患者呼吸运动减弱，可致通气/血流比例异常、肺顺应性降低。术中切断了双侧迷走神经，胃的蠕动和排空能力下降，胸胃在呈负压的胸腔内，压力梯度使胃腔扩张。且术后患者失去了正常的贲门功能，进入胃腔内的气体不能正常排出，造成胸胃扩张，压迫肺组织，减少了肺容积，出现限制性通气功能障碍。弓上吻合者胃在胸腔中所占位置又较弓下吻合大，如果术后胃管引流不畅，胸胃进一步扩张可致肺不张。食管癌术后胸胃内容物在胸内负压作用下可通过较短的颈段食管返流入气管腔，造成误吸，以上因素均可导致或加重肺部感染。

分析结果显示，术后镇痛泵的应用是影响肺部感染最主要的因素，因其有效减轻了伤口疼痛，有利于患者早期咳嗽、排痰。Cense等〔5〕的研究指出食管癌术后镇痛是术后肺部感染的独立危险因素，可以有效地降低食管癌术后肺部感染率。食管癌术后其他并发症，如胸内吻合口瘘、气胸、包裹性液胸及大量胸腔积液均可引起不同程度的肺不张，导致或加重肺部感染。

综上所述，食管癌术后肺部感染可以通过以下几方面进行针对性防治：术前对COPD患者、吸烟者应严格戒烟2 w以上，练习咳嗽、排痰，加强呼吸功能锻炼，给予吸氧、雾化等改善肺功能，预防性应用抗生素控制肺部感染。缩短手术时间，对胸腔内胃代食管的患者，尽可能造管状胃。手术操作应轻柔，使用双腔气管插管，关胸前嘱麻醉师吸痰膨肺，以减少术后肺不张的发生。术后保持有效的胃肠减压、通畅的胸腔引流，协助患者进行有效的排痰，保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理，充分给氧及有效镇痛，必要时予以纤维支气管镜吸痰、气管切开或应用人工呼吸机辅助呼吸，防止气道阻塞致肺部感染。术后怀疑肺部感染者需尽早加强抗感染，同时送痰标本行细菌培养及药敏试验，以便调整抗生素。

4 参考文献

1凌保存.手术后肺部并发症〔M〕.北京:人民卫生出版社,1994：32-4.

2代 芊,薛国文,刘建平,等.巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用〔J〕.中华医院感染学杂志,1999;9(2):65.

3张明途,徐 军,杜光生,等.围手术期肺水肿的紧急处理〔J〕.临床麻醉学杂志,1999;15(1):54.

4张哲人,蔡春林,叶圣诞,等.110例75岁以上老年人腹部手术的临床分析〔J〕.中华老年医学杂志,1995;14(6):336-8.

5Cense HA,Lagarde SM,de Jong K.Association of no epidural analgesia with postoperative morbidity and mortality after transthoracic esophageal cancer resection〔J〕.J Am Coll Surg,2006;202(3):395-400.