河北省45家三级医院病案室现状调查研究

■吕建波 吕 璐

河北省45家三级医院病案室现状调查研究

■吕建波①吕 璐②

三级医院 病案室 现状调查

目的：通过对河北省45家三级医院病案室进行调查，了解病案室的基本情况，为制定有关政策提供依据。方法：制定统一调查表并进行相关培训，派专门人员深入医院进行调查。结果：有71.11%的医院独立设置了病案室，有阅览室的占71.11%，电子阅览室的占62.22%；93.33%的医院拥有内网、53.33%的使用外网；有15.66%的医院无病案管理软件，11.11%的医院不能使用计算机进行医疗质量统计指标统计；22.22%的医院手工进行病案示踪；病案室工作人员平均11.5人，平均每50张开放床位拥有病案室人员0.58人，平均每家医院有编码资质人员1.7人，专兼职编码人员平均2.7人。平均病案归档率7日、3日、2日分别为97.30%、78.66%、52.20%。结论：病案管理人员普遍缺乏，专业水平和知识层次较低，职称结构和专业构成不合理，有资质的疾病分类编码人员不足，信息化建设水平滞后，病案归档率较低，严重制约当地医院病案管理信息准确、高效利用，也制约着临床路径管理、DRGs的推进和实施。

Author’s address：Hebei Provincial CDC, No.42, Hezuo Road, Shijiazhuang, 050021, Hebei Province, PRC

医院病案室的工作质量直接影响到全院的医疗质量,而病案室工作效率的高低与其建设又有着密切的关系，如何做好病案室建设是医院领导和病案管理工作者必须思考的问题。2013年笔者对河北省45家三级医院病案室基本情况进行了调查，以了解全省三级医院病案室建设现状，为制定病案室管理有关政策提供依据。

1 资料来源与方法

采用自制的医院病案室基本情况调查表，对河北省45家三级医院病案室基本情况进行调查，内容包括医院基本情况、病案室基本情况、病案室人员基本情况、病案质控组织建设等4方面内容，同时对出院2天、3天、7天病案归档情况进行调查。利用全省病历评估抽取病历的工作安排，组织5个专家组赴各医院进行调查。对专家组进行调查表的填写要求统一培训，保证了信息的准确、完整。

2 结果

2.1 医院基本情况

45家医院编制床位平均909张，开放床位1019张；年出院人数39771人，年门诊人次511652人次。

2.2 医院病案室设置情况

45家医院独立设置病案室的有32家（71.11%），与其他科室共同设置的有13家（28.89%）。病案室平均建筑面积486.47平方米，其中，病案库345.39平方米（71%），病案阅览室35平方米（7.21%），其它办公用房106平方米（21.79%）。45家医院中，有病案阅览室的机构有32家（71.11%），拥有电子阅览室的有28家（62.22%）。

2.3 医院病案室设备情况

45家医院中，共配备计算机352台，平均8台；配有网络计算机273台，平均6.2台。平均配备打印机2.6台、扫描仪0.73台、内线电话2.33台、外线电话1.04台、复印机2台。

2.4 病案室信息化建设情况

45家医院拥有医院内部网络的有42家（93.33%），外网有24家（53.33%）。拥有病案管理软件的有38家，无病案管理软件的7家；能完成医疗质量统计指标的医院17家，部分完成医疗质量统计指标的医院23家，不能完成医疗质量统计指标的医院5家；能使用计算机对病案进行查询、索引的43家（95.56%）；使用计算机对病案进行示踪的35家（77.78%）。

2.5 病案室人力资源状况

45家医院病案室工作人员共计505人，平均11.5人；平均每50张开放床位0.58人，每50张开放床位最高1.42人，最低0.19人；达到每50张开放床位1人的医院3家，其余42家医院均未达到1：50的人员与床位比例要求。从事病案室工作的人员为卫生信息管理及医疗相关人员的385人，占总人数的76.23%；副高以上职称占13.47%，中级职称占24.55%，初级职称占33.66%，无职称占23.76%。专兼职ICD编码人员共有120人，平均2.7人；其中有资质的人员77人，占64.17%，平均1.7人；具备编码资质人员的医院32家，不具备的13家。病案室负责人为医疗相关专业的有34家，信息管理专业的7家，其他专业的4家；具备高级职称的27家，中级职称的15家，初级职称的3家。

2.6 病案编码情况

45家医院均进行了ICD-10国际疾病分类编码，其中25家由计算机自动编码和人工核实，14家由编码员人工编写，3家由计算机自动匹配编码，2家由医师进行编码。

2.7 出院病案归档情况

45家医院出院病历平均归档率7日、3日、2日分别为97.30%、78.66%、52.20%。7日、3日、2日归档率100%的分别有27家、6家、3家，分别占60%、13.33%、6.67%；归档率90%以上的分别有16家、15家、7家，分别占35.56%、33.33%、 15.56%。2日内归档不足50%的有24家，占53.33%；3日内归档不足50%的有16家，占35.56%。

3 讨论

病案室肩负着收集、存储、保管病案和医疗质量管理信息统计、分析等重要职能，其建设的好坏直接影响其职能的正常行使[1]，做好病案室建设和病案管理有助于医疗质量信息的统计和分析，也能为医院资源再分配，找准医院发展方向以及实行质量管理目标等提供依据。

3.1 提高病案室在医院管理中的作用和地位，实现对病案工作的高效管理

病案室的行政归属体现了医院对病案室的重视程度。调查发现，独立设置病案室的有32家，占71.11%，高于福建省的4.3%[2]；与其他科室共同设置的有13家，占28.89%。这说明该地对病案室的重视程度较高，但仍有一部分医院病案室隶属于医务、质控管理部门或信息科，甚至统计室，不能充分体现病案室在医院管理中的作用，也不符合我国二级以上医院病案科（室）应直属院长或副院长管理的有关规定[3]，需要进一步提高对病案室管理的重视程度，完善病案室工作制度，落实病案管理责任。

3.2 更新观念，探讨信息化时代病案存贮新模式

当前，多数医院病案存贮和保管是以纸制方式存放在病案库中，但随着新一轮医药卫生体制改革的逐步深入，我国对居民医疗卫生保障投入的逐年加大，居民的卫生保障水平的逐步提高，医院诊治患者人数的逐年增加，病案存贮空间不足凸显。该地每家医院按照年平均出院人数3.9万人次和国家住院病案存储30年的要求计算，30年后每家医院平均存放117万份病案，而该地区每家医院病案库平均建筑面积345.39平方米，远远不能满足病案存储的需求。因此，医院在建设和发展中，要进一步更新观念，一方面要做好病案库建设的中长期规划，以满足医院发展的需要；另一方面要充分利用信息系统的网络化技术，探索应用病案缩微与光盘技术，对病案进行数字化处理，建立光盘、缩微病案管理系统，实现病案的网络调阅、打印等功能，减少纸质病案存贮的压力。

3.3 加强人力资源配备，提高病案管理水平

病案室人员配备的数量，人员专业结构、职称分布等直接影响着病案室管理工作的质量和水平。本文显示：45家医院从事病案管理工作505人，平均每家医院11.5人，平均每50张住院开放床位配备病案管理人员0.58人，低于原卫生部《全国医院工作制度与人员岗位职责》[4]“二级以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院床位比例不得少于1：50，专门从事门诊病历管理人员与日均门诊量不得少于1：300”的要求，预示该地区病案管理人员普遍不足，这与众多报道基本一致[5-6]。病案室是一个知识密集型科室，多年来各级领导对病案室重视程度不一，导致病案室人员素质参差不齐。在45家医院中无职称人员和非专业人员从事病案管理有近1/4，副高以上职称的仅占13.47%；病案室负责人副高以上职称占13.47%，中级职称及以下占40%，病案室工作人员及其负责人专业层次、知识水平亟待提高是当务之急。建议从政府层面对病案管理人员的专业范围进行界定，或开设专门的短期或长期培训班，提高病案管理人员的知识水平。

3.4 加强病案室信息化建设，提高病案管理信息的利用率

病案室信息化程度的高低，直接关系到病案信息分析、综合、整理和提高的质量和水平，也可以为医院决策层提供更快捷、更方便、更准确的决策依据。病案管理工作不单纯是收集、整理、保存、查询、复印等，而是转向为医院管理部门提供快速准确的管理信息、科研信息。本文显示：拥有病案管理软件的医院38家（84.44%），无病案管理软件的医院7家（15.56%）；能完成医疗质量统计指标的医院仅占37.78%，完成部分统计指标的占51.11%，不能完成的占11.11%，说明医院病案室（科）信息化建设水平制约着信息的快速、准确地利用，人工统计信息现象还较为普遍，应进一步加强病案室信息化水平的建设，为病案资源的充分利用提供方便和准确手段。

3.5 加强学习培训，提高疾病分类编码质量和水平

编码疾病分类编码是病案信息统计的基础，编码的正确与否直接关系到医院管理信息的准确性。近年来，为进一步加强医疗服务监管，国家推行了疾病诊断相关组（DRGs）和医院质量监测工作，对病案管理和疾病分类编码提出了新的要求。疾病分类编码是推行DRGs的基础，编码的准确与否是DRGs实施的重要保障。本文调查显示，该地区计算机自动编码人工核实有25家医院，占半数以上。而过分依赖计算机进行编码不能实现编码的准确性和完整性，主要原因是临床医师对首页中诊断书写不规范[7]。新的医院评审标准对疾病分类编码提出了具体要求，并将出院病案进行疾病分类编码作为医院评审的核心指标。本文显示：45家医院中具备资质的平均编码人员1.7人，远远不能满足院均39771人出院病人的编码要求。建议病案室工作人员要自我加压，加强疾病分类编码知识的学习。当地医疗服务管理部门或协会、学会，要有针对性对医院编码人员进行培训，提高疾病分类编码水平。

3.6 提高住院病案归档率是病案管理的重点工作之一，也是病案管理工作难点

本文显示该地区2日出院病案平均归档率是52.20%，3日为78.66%。从调查来看，2日达到100%归档的仅有3家医院，占6.67%，3日归档100%的医院有6家，占13.33%，该地区病案归档不及时，延期归档的现象普遍存在。究其原因，笔者认为：一是重视程度不足。一些临床医师重治疗，轻病案书写现象仍然存在。二是客观因素影响。这次调查的均为公立医院，公立医院人员仍受编制影响，致使多数医院临床医师数量普遍不足，尤其是手术科室医师手术数量较大，病历书写和完善不及时，导致病案归档率低下。三是医院未建立病案归档的制约机制，使得病案长期滞留在科室不能归档。建议医疗服务质量监管部门把病案归档率作为日常监管指标，加强对医务人员法律意识学习和培训，建立病案归档信息发布制度和病案归档奖惩制度，增强医师法律意识和责任意识，督促医院和医师对患者出院后病案及时归档，提高患者出院后病案归档率。

[1] 何艺,高红,肖黎,等.湖北省二级医院病案科现状调查[J].中国病案,2012,13(4):4-6.

[2] 楼烨.福建省综合医院病案室管理现状及影响因素研究[J].中国病案,2014,15（3）：9-10.

[3] 刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009：15-16.

[4] 卫生部医管司.全国医院工作制度与人员岗位职责[Z].2010.

[5] 冯湘隶,丁慧玲.无锡地区医院病案室现状与思考[J].中国病案,2005，6（4）：4-5.

[6] 范淑娟,胡进秋.医院病案室人员配置现状的几点思考[J].中国病案,2005，5（11）：23.

[7] 陈俐,尹代红,曾昭宇,等.主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析[J].中国病案,2013,14(6):28.

Investigation on status quo of medical record management department in 45 tertiary hospitals in Hebei province

LV Jianbo, LV Lu// Chinese Hospitals. -2014,18(12):14-16

tertiary hospital, medical record management department, status investigation

Objectives: To learn the status quo of medical record management department and give evidence of policy making by investigating 45 tertiary hospitals in Hebei Province. Methods: Unified questionnaires were used by well training investigators to carry out the survey in the selected hospitals. Results: 71.11% of hospitals has set up individual medical record management department and also 71.11% of hospitals have reading room. Furthermore, 62.22% of hospitals have electronic reading room. 93.33% of hospitals use specialized network and 53.33% of which use internet. There are 15.66% of hospitals has no medical record management software and 11.11% of hospitals analyze medical quality index by hand. There are also 22.22% of hospitals tracking medical record by hand. On average, there are 11.5 staffs in medical record management department per hospital and 0.58 medical record management staff per 50 beds. There are 1.7 qualified coding staff and 2.7 coding staff in practice per hospital. The average 7 days, 3 days and 2 days of medical record archive rate are 97.30%、78.66% and 52.20% respectively. Conclusions: The common problems of medical record management can be summarized as lack of staff and low quality of staff, irrational title and major structure and low degree of informatization and archive rate, which has seriously constraint hospital medical record information accuracy and efficient utilization and also constraint clinical pathway management and DRGs promotion as well.

2014-08-11](责任编辑 张晓辉)

①河北省疾病预防与控制中心，050021 石家庄市合作路42号

②中山大学中山医学院，510080 广州市越秀区中山二路74号

吕建波：河北省疾病预防与控制中心副主任医师

E-mail：ljb65@139.com