腹腔镜腹膜外与腹膜内乙状结肠造口并发症临床观察

杜永红 金黑鹰 洪艳燕 李雯 吴宝华 王玲丽 王小峰 吴崑岚 章蓓

（南京中医药大学第三附属医院 全国肛肠医疗中心 江苏南京 210001）

腹膜外乙状结肠造口可以降低造口旁疝、造口脱垂等造口的并发症［1］，Lian等［2］对1071例腹膜外乙状结肠造口和腹膜外乙状结肠造口患者的Meta分析发现，腹膜外造口可以明显降低术后造口旁疝，而且造口梗阻和脱垂等并发症并没有明显增加。随着腹腔镜直肠癌手术的广泛应用，在腹腔镜下进行腹膜外造口有一定的困难，而且医生担心腹膜外造口后病人会发生造口缺血、造口坏死可能，另外由于造口的侧腹膜关闭不全，可能有发生小肠疝的可能，因此许多医生选择进行腹膜内造口，但是腹膜内造口后造口脱垂、造口旁疝等并发症有增多的趋势。Hamada等［3］应用腹腔镜腹膜外造口，应用CT随访腹膜内造口造口旁疝发生率明显增高，作者认为腹腔镜腹膜外造口可以减少术后患者造口旁疝的发生。Akamoto等［4］采用一个特殊拉钩，这样进行造口就比较容易。南京中医药大学第三附属医院从2011年7月至2012年7月进行腹腔镜下腹膜外与腹膜内乙状结肠造口随机对照研究，对两组18例手术患者的临床并发症进行随访。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年7月至2012年7月南京中医药大学第三附属医院肛肠中心36例低位直肠癌行腹腔镜下腹会阴联合切除术，其中男16例、女20例，平均年龄61.5±12.8岁，术前3例行新辅助放化疗。确定行腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除手术，患者术前随机分为腹膜外造口组和腹膜内造口组各18例，两组性别、年龄构成比方面比较差异无统计学意义。研究方案获本院伦理委员会批准，所有患者进行了知情同意。

1.2 造口制作方法 腹膜内造口按照常规造口方法完成［5］。

腹膜外造口方法：完全游离直肠后，从乙状结肠中段切断乙状结肠，游离近端结肠使乙状结肠近端无张力可以达到腹壁，开始制作腹膜外隧道：在侧腹膜预造口处游离3～4cm隧道，作为腹膜外隧道的内开口，以无损伤钳钳夹作为标记；在预造口处做一个直径2cm圆形切口，切除皮肤及皮下组织，“十”形切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，离断约0.5cm腹直肌（如果腹直肌肌纤维不是很强者不离断），以Kocher钳钝性分离腹膜至腹膜外隧道内开口，扩大隧道至2～3指；将近端乙状结肠从隧道中拖出，缝合结肠与侧腹膜之间间隙1～2针，缝合腹直肌前鞘和肠壁之间间隙，手术结束后外翻缝合肠壁与皮肤。

1.3 观察指标 在院期间密切观察造口状况，患者出院后在造口门诊定期复查和随访。记录患者年龄、性别、BMI、肿瘤分期、造口时间、造口早期和后期并发症。

1.4 统计学方法 计数资料以率表示、以χ2检验或精确检验，计量资料以范围和中位数表示，以student-t检验进行比较。

1.5 结果 所有患者得到随访，随访时间16～28个月（中位数19个月），腹膜外造口患者1例将乙状结肠近端拖出后发现肠壁血供较差，遂改行腹膜内造口，术后该患者造口无缺血并发症。两组各有1例术后造口血供障碍，行造口重建手术。术后两组患者情况和造口并发症见表1。

表1 腹腔镜乙状结肠造口患者随访结果

2 讨 论

尽管低位保肛手术得到了非常广泛的应用，但是腹会阴联合切除＋永久性结肠造口仍然是约10%～20%患者的选择，造口是否存在并发症是影响患者生活质量的一个重要因素［6、7］。以前许多研究表明腹膜外乙状结肠造口可以降低患者术后发生造口旁疝、造口脱垂等造口的并发症，而且在临床中得到了广泛的应用［2、8］。腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除在临床上使用越来越广泛［9、10］，本组腹膜外造口手术平均时间为25min而腹膜内造口也需要15 min，仅仅增加10min手术时间，对患者预后不会造成影响，手术时间与文献报道类似［3、4］。从早期并发症来讲，腹腔镜腹膜外造口与腹膜内造口在造口缺血坏死、造口出血类似，两组各有1例患者5～6d因为术后造口缺血发生造口回缩而行再次手术治疗，其原因可能与造口肠段发生血栓导致造口逐渐缺血导致坏死、回缩。行腹膜外造口后患者造口水肿的发生明显高于腹膜内造口者，其原因可能是肠管在隧道中压迫导致回流不畅而发生造口水肿。本组33%（6／18）发生造口水肿，因此术后第一天开始使用两件式造口袋以便于观察，每班严密观察造口黏膜的颜色以了解血运情况，有无缺血、出血等，及时给予对症处理。根据造口的手术方式，造口底盘的裁剪大小要适合，在腹膜外造口发生水肿及时更换造口底盘，底盘大于实际测得的3～5mm为宜，以减少对造口水肿的影响，在术后2周左右能自行恢复。

进行腹膜外造口最主要的目的是降低术后后期的一些并发症如造口旁疝、造口脱垂、造口回缩等，本组总体的远期并发症的发生率腹膜外造口低于腹膜内造口。腹膜外造口患者无远期并发症发生，但是腹膜内造口患者中，有2例患者发生造口旁疝、1例患者发生造口脱垂，两组之间差异有显著意义。

腹腔镜腹膜外造口的方法操作较简单、安全，不增加手术并发症，后期造口并发症明显少于腹膜内造口。因此，对在腹腔镜下进行腹膜外造口及腹膜内造口并发症的发生情况进行观察、研究，有利我们更好的为患者提供更优质的专科护理，提高患者的生活质量。同时，不断地有计划的随访远期的并发症，将有利于进一步归纳、总结。

［1］Carne PW，Robertson GM，Frizelle FA.Parastomal hernia［J］.Br J Surg，2003，90（7）：784-793.

［2］Lian L，Wu XR，He XS，et al.Extraperitoneal vs.intraperitoneal route for permanent colostomy：a metaanalysis of 1，071patients［J］.Int J Colorectal Dis，2012，27（1）：59-64.

［3］Hamada M，Ozaki K，Muraoka G，et al.Permanent end-sigmoid colostomy through the extraperitoneal route prevents parastomal hernia after laparoscopic abdominoperineal resection［J］.Dis Colon Rectum，2012，55（9）：963-969.

［4］Akamoto S，Noge S，Uemura J，et al.Extraperitoneal colostomy in laparoscopic abdominoperineal resection using a laparoscopic retractor［G］.Surg Today，2012，4.

［5］Scheidbach H，Schneider C，Konradt J，et al.Laparoscopic abdominoperineal resection and anterior resection with curative intent for carcinoma of the rectum［J］.Surg Endosc，2002，16（1）：7-13.

［6］Kasparek MS，Hassan I，Cima RR，et al.Quality of life after coloanal anastomosis and abdominoperineal resection for distal rectal cancers：sphincter preservation vs quality of life［J］.Colorectal Dis，2011，13（8）：872-877.

［7］Kim JS，Hur H，Kim NK，et al.Oncologic outcomes after radical surgery following preoperative chemoradiotherapy for locally advanced lower rectal cancer：abdominoperineal resection versus sphincter-preserving procedure［J］.Ann Surg Oncol，2009，16（5）：1266-1273.

［8］Dong LR，Zhu YM，Xu Q，et al.Clinical evaluation of extraperitoneal colostomy without damaging the muscle layer of the abdominal wall［J］.J Int Med Res，2012，40（4）：1410-1416.

［9］Racheva G，Elmusharaf H.A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies comparing laparoscopic and open abdominoperineal resection for rectal cancer［G］.Colorectal Dis，2012，7.

［10］Simorov A，Reynoso JF，Dolghi O，et al.Comparison of perioperative outcomes in patients undergoing laparoscopic versus open abdominoperineal resection［J］.Am J Surg，2011，202（6）：666-670.