澳大利亚John Murtagh 全科病案研究 (五十三)
——病人究竟想要告诉我们什么？

2014-01-30 22:38JohnMurtagh

中国全科医学 2014年16期

John Murtagh，杨辉

Affiliation：Monash University,Victoria 3168,Australia

全科医生的病人可能不会直截了当地向医生主诉他(她)的真实问题。这很像我们自己在购物中心搜寻要买的东西，却告诉店员你只是“随便看看”；也很像我们的社交和政治生活中潜规则与正式规则并存的现象。全科医生应该非常谨慎地探索病人寻求帮助的真实目的或原因。

1 概述

在以往的病案研究中，我们曾经讨论过针对病人主诉的“莫塔的诊断模型”[1]。这个模型的第5个问题，也是最后一个问题，是“病人究竟要告诉我们什么？”

全科医学最重要的特点之一是病人利用医疗服务的第一接触点。全科医生的这个光荣的地位，也必然让全科医生面临挑战。你的服务很有可能是随境而变的，你可能从来没遇到过某个病人，他(她)可能没有预约，也不事先通知你，就直接来到诊所找你看病；他(她)可能突然打电话来让你到他(她)家出诊；他(她)有可能只是一个偶然在聚会上见过一次的陌生人。你给这些不熟悉的病人看病，对他(她)的问题的识别和诊断，往往主要取决于你对这个人的仔细观察，其中包括对这个人的生理特征或“样子”，即所谓的相面。另一种情况，你的病人可能是个老病号，他(她)经常来找你看病，病历厚厚的；他(她)总是焦虑地担心自己的健康，但说起话来总是闪烁其词，甚至可能是偷偷摸摸地来看病，或者是那种郁郁寡欢的人。

无论是对突然造访的陌生病人，还是反复看病的老病号，你应该问自己一个问题，即“这个病人来看病是不是有什么隐秘的动机？”，或者“他(她)看病是不是只是个借口，真的目的是为获得其他的帮助来得到一张‘门票’？”

对于那些闪烁其词的病人，或者表现为未分化疾病的病人来说，很有可能他们有“隐秘的动机”。当然，病人的心境可能是抑郁的(明显的或遮掩的抑郁)，但也可能出于真正的焦虑状态。无论病人出于什么原因来寻求帮助，都可能把全科医学服务当成“门票”，比较典型的主诉是“大夫，我总感到很疲劳”。作为全科医生，我们要敏锐地察觉到病人的需要和感受。全科医生要善于倾听，真心关怀，采用移情(同理心)，给病人提供恰当的机会，和病人进行无障碍的沟通。

2 一个故事

有些病人来看病的原因是难以启齿的，或者难以表述的，或者涉及内心世界的。这些问题可能包括深度的性焦虑、自尊心差、对癌症的恐惧，或者对其他灾难性事件的应对困难等。

我曾经有一个43岁的男病人，他有孩子，他是我的熟人，30年来我一直是他的全科医生。他每次来看病的时间很短，就是要求我给他“检查一下”。我问他：“好的帕特里克，你现在告诉我，到底怎么回事儿？”他说：“是这样的，我睡觉很好，但突然醒来，感到心跳的很厉害，胸口难受，持续一个小时”。医生是很有经验的，他了解这个病人，知道病人的话并没有说完，真正的问题并没有说出来。

3 病人可能不直截了当

我们要对病人进行深入了解，这与全科医学要照顾病人的家庭的性质有直接关系。威廉·奥斯勒爵士1903年对多伦多大学的医学毕业生说：“你们是居民家庭值得信赖的顾问，家庭里的父亲会找到你解决他的焦虑问题，家庭里的母亲会找到你化解她内心深处的悲伤，家庭里的女儿会找到你诉说她的困难，家庭里的儿子会找到你谈他做过的蠢事”[2]。

我们是不是要明确地认识到下面这些“门票”可能带来的潜在影响？比如病人说“我平常是不喜欢来看医生的，可是我夫人认为我应该来检查一下”。这种病人自己不情愿来看病的情况，提示这是个自尊心很强的病人，甚至有可能很自傲，他可能在社会交往上出现问题。再比如病人说“我想让你给孩子检查一下，她从床上摔下来了”，或者有病人说“我出了点意外，肋骨和头有些疼，我想让你检查一下，看是否有骨折”。那么这些主诉所隐藏的，可能是家庭对孩子的虐待情况，或者家庭暴力情况。

萨默塞特·毛姆说过：“很多人会迫不及待地对别人诉说自己的情况，可是别人却不情愿倾听。其结果是，当被反复地拒绝倾听后，人们也就不再能诉说了。医生要小心谨慎地说话，因为医生的本职主要是倾听，而不是夸夸其谈。医生的耳朵要不厌其听”[3]。

4 探索隐秘的动机

我们有责任发现病人真正的原因，做出以病人为中心的诊断。我们可以直接地询问病人一些问题，从而发现病人隐秘的动机，这一点是很重要的。比如，你可以询问如下问题:

“今天你来看病的真正原因是什么？”

“什么事情真的让你这么不高兴或让你烦恼？”

“你认为造成你的问题的深层的真正原因是什么？”

“给我讲讲你的家庭和你的工作。”

“是不是你亲近的人或爱的人造成了你紧张或悲伤？”

“你是不是受到了欺负？”

“你是不是害怕你会遭遇不好的事情？”

“你是不是真的要应对某个很糟糕的事情？”

“你是不是要改变生活中的某些事情？”

“我担心你有些事情没有给我讲。”

5 代理孟乔森综合征

有一种比较极端的情况，叫做孟乔森综合征(Munchausen′s syndrome)，其中隐藏了真正的问题，这个问题是“代理者”，这个代理者往往是病儿、老人或残疾人的亲属[4]。我曾经有个病人是个高年资护士，她的病很蹊跷，是臀部的深度挫伤，而且她对自己的病情感到很愉快！对她的问题的诊断结果，是她自虐造成的损伤(人为造成的紫癜)，其“隐秘的动机”是引起照顾者的注意，认为在医院接受照顾会感到很舒服。当坐在我们面前的病人让我感到费解的时候，我们更要认真仔细地观察和探索，我们的挑战是要成为真正的睿智的专业人员。发现问题真相，这是我们希望做到的。

译者注：

1孟乔森综合征：病人通过伪装出自己的病症，或伤害自己或他人，从而获得别人同情和照顾。一般孟乔森综合征的病人会反复诉说或模仿病症，在接受医疗服务的时候会表现得很高兴和愉悦。代理孟乔森综合征的病人，则反复诉说自己亲属的病情，甚至伤害自己的亲属，从而获得别人的同情和照顾。该综合征属于心理健康问题，也被称为求医癖、住院癖或佯病症。

2萨默塞特·毛姆：英国现代小说家和剧作家。曾为妇产科医生。《人性的枷锁》是他的代表性文学作品。

1 John Murtagh.Murtagh′s general practice[M].5th edition.Australia：McGraw Hill，2011.

2 Michael Bliss.William osler:A life of medicine[M].USA：Oxford University Press，2007.

3 W Somerset Maugham.The summing up[M].Penguin Classics，1992.