全民覆盖视角下稳定农村卫生人力资源的对策
——基于工作意愿分析*

彭迎春

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，pycjql@163.com）

全民覆盖视角下稳定农村卫生人力资源的对策
——基于工作意愿分析*

彭迎春

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，pycjql@163.com）

农村卫生人力资源稳定性差、流失现象严重是影响“全民健康覆盖”目标实现的瓶颈因素。卫生人力资源自身的工作意愿受岗位的工作地点、工作条件、收入水平、社会地位及晋升机会等诸多因素的综合影响。研究分析认为，要在了解农村卫生人力资源的现实需求和工作意愿的基础上，建立契合其工作意愿的对策措施。如：为农村卫生人力资源创造更多的进修学习的机会，实现知识留人；适度放宽倾斜政策，实现岗位留人；遵循优绩优酬的原则，给予适当的区域性补偿，实现待遇留人；多措并举、多管齐下，实现感情留人。

卫生人力资源；农村；全民覆盖；工作意愿

稳定卫生人才队伍、提高卫生人力资源的可及性，是实现全民覆盖的核心要素和必要前提。目前，在我国如何确保农村地区有数量充足、质量尚可、队伍稳定的卫生人力资源，为农村居民提供基本医疗卫生服务，是政府和卫生行政部门在新医改“重心下移”的政策导向中共同面临的现实问题。

1 农村卫生人力资源的流失现况及稳定需求

截至2011年年末，我国城市每千人口拥有执业（助理）医师3.03人、注册护士3.32人、卫生技术人员7.97人，农村地区的相应指标则分别为1.32人、0.98人、3.18人。而第六次人口普查显示我国居住在农村的人口占总人口的一半以上（50.32％），与城市相比，农村地区各类卫生人力资源覆盖率明显不足。近年来农村卫生人力资源稳定性差、流失现象严重。据报道，我国乡镇卫生院一年内有8.1％的卫生技术人员流失，导致他们离开卫生院的主要原因是对有限的职业发展前景和培训机会不满意。［1］首都医科大学农村卫生课题组2011年5月在北京市5个区县的调研结果显示，近年来京郊乡镇卫生院存在一定的人员流出现象，流出人员多以医护人员等卫生技术人员为主，年龄多在20～40岁之间，且职称相对偏高。［2］虽然北京市近年来通过实施收支两条线管理政策提高了京郊乡镇卫生院医务人员的待遇水平，但是对于年轻有为的卫生技术人员的吸引力仍不够，由于乡镇卫生院很难招到北京生源的本科生及研究生，各区县乡镇卫生院只有退而求其次地采取从外地医学院校招收一些医学本科及研究生并为其落实进京户口，但三年的住院医师规范化培训结束后很多人仍选择了离开卫生院。在岗离职和培训不归的双重压力致使农村卫生人力资源流失现象有加剧之势。

首都医科大学农村卫生课题组2011年底的兜底调查发现，北京市10个远郊区县中仍有27.4％的行政村没有配置村级卫生人力资源，“空白村”的存在给当地农民的就医带来极大的不便。据测算，如满足空白村新建村卫生室对乡村医生的新增需求和村卫生室村医队伍新老更替产生的更替需求，5年内京郊共需要新增3397名村级卫生人员。［3］

由于作为农村三级医疗卫生服务网络“枢纽”的乡镇卫生院和作为“网底”的村卫生室，目前在全国多数地区均不同程度地存在卫生人力资源匮乏的现实，致使各地农村居民难以获得和城镇居民同等水准的卫生服务。因此，从公平正义的伦理价值角度出发及实现“病有所医”的新医改目标而言，亟需采取一定的政策保障措施，吸引和稳定优秀的农村卫生人力资源，以改善农村居民的卫生服务可及性。

在机构人员编制有限，岗位吸引力较低的情况下，如何留住或吸引优秀的医疗卫生人才、提升机构整体的专业技术水平是乡镇卫生院面临的最迫切、最突出的问题。农村卫生人力资源在面临不断流失的同时，医学毕业生和专业人才却不愿到农村医疗卫生机构提供服务，这势必会导致农村卫生人力资源在数量和质量方面均存在供需失衡现象，无法满足农村居民的多样化需求，影响卫生服务的可及性，进而影响农民的健康水平和农村卫生事业的发展进程。

要突破现有农村卫生人力资源流失严重、稳定性差的瓶颈，最关键的是要在了解卫生人力资源的现实需求和工作意愿的基础上，建立长效的、满足其合理需求、契合其工作意愿的对策措施，［4］从而稳定一支“下得去、留得住、用得上”的农村卫生人才队伍，这对于保证农村居民享受到均等化的基本医疗卫生服务，实现全民健康覆盖的长远目标，具有重要的伦理价值和实践意义。

2 工作意愿对农村卫生人力资源稳定性的影响

影响卫生人力资源选择到农村服务的因素较多，其中最关键的是卫生人力资源自身的工作意愿。［5］部分国家曾采取一定形式的强制性措施，促使卫生人力资源到农村和偏远地区提供医疗卫生服务，但在其服务期满以后，多数人仍然会选择离开农村而返回城市。实践证明，强制性策略无法形成农村卫生人力资源供给保障的长效机制，甚至有人认为强制性的就业政策与人类的迁徙自由存在伦理上的冲突。在劳动力市场的自由选择环境中，工作意愿（Job Preference）是影响卫生人力资源是否选择农村的关键要素之一，而工作意愿同时又受岗位的工作地点、工作条件、收入水平、社会地位及晋升机会等诸多因素的综合影响。

2010年WHO发布《通过改进挽留提高边远和农村地区卫生工作者的可及性》报告，认为经济激励、职业发展、进修培训机会、社会地位、医院的管理风格、医院设备和其他资源等是影响农村卫生人力资源工作意愿的主要因素。［6］工作意愿通常指选择者在多种因素之间的利弊权衡，且多是在潜意识中进行。既往针对工作意愿的测量多采用横断面的问卷调查或定性研究方法，亦有部分学者对影响因素进行评分，但多限于定性排序，无法量化分析，评分的合理性仍有待检验。由于人们常常难以准确量化表达自己对某一事物的意愿或偏好程度，因此，很难用普通的调查问卷测量得出被调查者真实的工作意愿。受方法学的限制，亦难以对影响因素的重要性进行量化比较，这些传统方法也难以量化分析卫生政策可能对卫生人力资源吸引和稳定产生的影响，因而亦无法据此提出有针对性的措施及对策。

3 基于工作意愿分析的农村卫生人力资源稳定之策思考

若要深入探讨并制定切实有效的农村卫生人力资源的稳定之策，除了分析政策环境等外部因素的影响外，还必须遵循“以人为本”的原则，从个体内部特质出发真正了解影响卫生人力资源的工作意愿因素，而后者必须借助于科学合理的分析方法。近年来，国际上兴起一种新的测量工作意愿的方法，即离散选择试验，亦称离散选择模型（Discrete Choice Experiment，DCE）。［7-8］DCE模型其实质是在考虑影响卫生人力资源工作意愿的各类因素及其特征的基础上，采用正交试验方法，设计出多种假设的工作机会让被调查者从中进行选择，多数人通常会选择对他们而言效用最大化的工作机会。借助相应的统计分析方法，可量化比较各类影响因素对卫生人力资源工作意愿的相对重要性。该方法目前在部分国家已采用并得出相应的结果，如Mangham等在马拉维运用DCE方法，发现影响护理专业人员工作意愿的前三位因素为：月收入、继续教育机会和住房条件。而在英国的研究发现，工作量是关键因素。Vujicic等在越南采用DCE方法研究发现，工资待遇水平是影响卫生人力资源工作意愿核心要素，但对于应届医学毕业生而言，最看重的却是职业发展前景。通过建立回归模型，根据不同因素的回归系数，DCE可以预测某一项工作特征的改变对卫生人力资源选择农村工作的影响程度。DCE还可用于分析不同岗位的卫生人力资源在工作意愿上是否存在差异及其为了改善某项工作特征而愿意支付的成本等，从而有助于针对不同岗位的卫生人力资源分别制定针对性的吸引和稳定对策。此外，DCE模型还可以预测这些干预措施的预期效果，从而结合每项干预措施的相应成本，为卫生人力资源稳定政策的制定提供有效的决策依据。

国内目前在卫生领域仅见将其应用于卫生人力政策的理论探讨和基层公共卫生人员的工作偏好研究，［9-10］尚未见应用DCE探讨不同经济水平的农村地区卫生人力资源工作意愿及稳定对策的相关实证研究。

卫生人力资源的可及是实现全民覆盖目标的前提条件，其中农村卫生人力资源的可及更是实现这一目标的瓶颈因素。国内外学者关于农村卫生人力资源稳定性的研究在理论和实证两方面皆已展开，提供了一定的研究基础，但纵观既往研究，还存在以下问题尚待解决：第一，从研究角度来看，主要集中在农村卫生人力资源的流失现状上，对于导致流失的关键因素即工作意愿缺乏深入探讨。第二，从研究方法来看，多数学者采用横断面调查或定性研究，难以对影响卫生人力资源稳定的诸多因素进行量化分析，也难以量化评价卫生政策将对卫生人力资源吸引和稳定产生的动态影响。

因此，选择不同区域的农村作为研究现场，基于现场调研数据及现存统计资料，通过构建离散选择模型及实证分析，描述农村卫生人力资源的稳定与流失状况、量化分析农村卫生人力资源的工作意愿因素，针对影响农村卫生人力资源稳定性的关键要素提出可行的对策建议，为实现全民覆盖的目标提供实证依据，是医改向纵深阶段发展必须正视和亟待解决的瓶颈问题。

课题组前期的调研发现，影响卫生人力资源选择到京郊农村工作或导致京郊农村卫生人力资源流失的主要因素包括：职业发展空间小；薪酬待遇低；子女入学受限；交通及其他生活设施不便等。鉴于此，政府及有关部门唯有从这些关键矛盾入手，采取综合性的解决措施方能见效。如：在职业技能提升方面，卫生行政部门应尽力为农村卫生人力资源创造更多的到二三级医院等特色科室进修学习的机会，以促使卫生人力资源的知识更新从而充分挖掘其自身价值，实现知识留人；在职称晋升方面，对农村卫生人力资源实行同等条件下晋升年限提前、准入条件适度放宽等倾斜政策，实现岗位留人；在薪酬待遇方面，遵循优绩优酬的原则，并充分考虑地理环境及工作条件的差异，给予适当的区域性补偿，实现待遇留人；在子女就学方面，需要教育部门的协同努力，改善区域内的教育资源，实现教育公平；在交通问题方面，除了需要政府部门的资金投入、硬件建设外，亦需要当地乡镇政府尽量为农村卫生人力资源提供住房等生活便利设施，同时更需要机构的管理者与卫生人力资源在工作之余进行充分的沟通交流，纾解其工作与生活压力，实现感情留人。

［1］Meng QY，Yuan J，Jing LM，etal.Mobility of primary health workers in China［J］.Human Resources for Health，2009，7：24.

［2］吕兆丰，王晓燕，线福华.医改背景下的首都乡村卫生人力资源配置研究——基于北京市五区县的调研［M］.北京：北京出版社，2013.

［3］吕兆丰，王晓燕，线福华.北京市村级卫生人力资源配置标图信息兜底调查报告［M］.北京：北京出版社，2012.

［4］张翠华，贺加.农村卫生人力可及性探讨［J］.中国社会医学杂志，2012，29（2）：143-145.

［5］刘晓云.农村地区吸引和稳定卫生人员研究的理论框架［J］.中国卫生政策研究，2011，4（5）：11-15.

［6］WHO.Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention［Z］.Geneva：WHO，2010.

［7］Lagarde M，Blaauw D.A review of the application and contribution of discrete choice experiments to inform human re-sources policy interventions［J］. Human Resources for Health，2009，7：62.

［8］Coast J，Horrocks S.Developing attributes and levels for discrete choice experiments using qualitative methods［J］.Journal of Health Service Research and Policy，2007，12（1）：25-30.

［9］刘晓云.吸引和留住农村卫生人力的国际经验及启示［J］.中国卫生政策研究，2012，5（10）：33-38.

［10］宋奎勐，姜小峰，刘延伟，等.基层和公共卫生人员工作偏好研究［J］.中国卫生政策研究，2012，5（3）：12-16.

Countermeasures for the Stabilization of Rural Health M anpower Resources from the Perspective of Universal Coverage—Based on W illingness for Work

PENG Yingchun
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E-mail：pycjql@163.com）

Rural health human resources'poor stability，serious running away phenomenon is the bottleneck factors for the implementation of the＂universal health coverage＂.Health human resources'willingness is influenced by working conditions，income level，social status，etc.This paper proposed that should understand the reality of rural health human resources demand and willingness to work，on the basis of establishing correspondence countermeasures for itswillingness to work，such as：creatingmore opportunities for further study；moderately providing with good policy；following the principle of optimal blue-chip rewards，giving appropriate regional compensation；carrying outmanymeasures simultaneously to keep themanpower resources in rural area.

Health Manpower Resources；Rural Area；Universal Coverage；Work Willingness

R-502

A

1001-8565（2014）05-0645-03

2014-07-12〕

2014-09-10

〔编 辑 李恩昌〕

北京市哲学社会科学规划项目（12ZHB016）；首都卫生管理与政策研究基地开放性课题（2013JD05）；北京市优秀人才培养资助项目（2011D005018000006）；北京市属高等学校人才强教深化计划——“中青年骨干人才培养计划”项目（PXM2011-014226-07-000028）