剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠20例临床分析

宋丽华 (山东省烟台市莱阳中心医院妇产科，山东 莱阳 265200)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Caesareansearpregnaney，CSP)是剖宫产术后的远期并发症之一，它是指受精卵着床于既往剖宫产术切口瘢痕处的异位妊娠。近几年来，我国剖宫产率居高不下，因此CSP的发生率也越来越高。目前其发生率达到1/2216～1/1800，约占所有异位妊娠的6.1%［1］，因此 CSP的早期准确诊断，规范治疗已越来越重要，由于CSP在异位妊娠中并不多见，且缺乏特异性的临床表现，很容易发生漏诊误诊，给早期的准确诊断和治疗带来困难。稍有处理不当，患者便会发生致命大出血或子宫破裂等情况。本文回顾性分析20例CSP患者的临床资料，现将其治疗效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2010年1月～2012年3月我院收治20例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，年龄25～36岁，平均31岁。既往平均孕次为1.6次，产次为2.4次，既往均有剖宫产史，距前次剖宫产时间1.2～6年，平均3.7年。

1.2 临床症状:患者主要表现为停经、腹痛及不规则阴道流血。20例患者中有停经史的18例，停经时间42～85 d，平均67.5 d。其中停经后伴有不规则阴道流血的12例，流血时间3 d～1个月，6例患者有轻微下腹痛，3例患者因在外院误诊为宫内早孕行流产时发生阴道大出血。妇科检查发现，阴道大量血液，子宫略大于正常，宫体有轻压痛，双侧附件未触及明显异常。

1.3 辅助检查:20例中血常规检查示13例有轻度、中度贫血，3例重度贫血。患者血β－HCG值(绒毛膜促性腺激素β亚单位)均升高，137 ～16 506 mIU/ml，平均7 687 mIU/ml。经阴道超声检查是最常用的辅助检查方法，其准确率为84.6%［2］。阴道超声诊断CSP的依据:①宫腔内无妊娠囊;②宫颈管内无妊娠囊;③妊娠囊位于子宫峡部的前方;④膀胱和妊娠囊间子宫肌层薄弱或缺失;⑤子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断［3］。阴道彩超检查，多数患者在子宫前壁下段临近切口处可探及强回声团块，回声团块直径0.7～9.2 cm，周边可伴有少许点状或丰富的血流信号，严重的包块膨出明显，突向膀胱，向下段肌层浸润，瘢痕处肌层连续性中断，孕囊与膀胱之间肌层很薄＜5 mm，几乎到达浆膜层，2例患者子宫前壁下段切口处可以探及妊娠囊，诊断为子宫瘢痕妊娠;3例阴道大出血患者，彩超检查后提示子宫瘢痕妊娠。

1.4 治疗方法:20例病例中有6例患者因超声提示瘢痕部位包块较大(直径＞3cm)，子宫瘢痕处肌壁较薄(局部肌层厚度＜5 mm)，β－hCG大于2 000 mIU/ml，行开腹手术治疗，术中先行双侧髂内动脉结扎减少出血，然后清除妊娠组织，切除妊娠处瘢痕并修补子宫。9例患者子宫前壁下段包块直径≤3 cm、子宫瘢痕处肌壁较厚(局部肌层厚度＞5 mm)、β－HCG低于2 000 mIU/ml，有少量阴道流血，予甲氨蝶呤(MTX)治疗;用法:MTX50 mg肌肉注射一次，并联合口服米非司酮50 mg，2次/d，共3 d。4～7 d后在超声监视下行清宫术。3例患者阴道流血较多(出血量超过1 000 ml)，2例子宫前壁下段包块较大(直径＞3 cm)、β－HCG大于2 000 mIU/ml、子宫瘢痕处肌壁较厚(局部肌层厚度＞5 mm)，以上5例患者均行子宫动脉灌注化疗栓塞术，具体操作如下:常规消毒铺巾后，局部麻醉后采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，然后用5Fcobra导管分别超选择性插至双侧子宫动脉，注入造影剂行动脉造影，DSA摄影，经导管缓慢注入MTX50 mg行灌注化疗，再注入适量明胶海绵颗粒(直径为2～3 mm)行栓塞，栓塞后再行双侧髂内动脉造影显示双侧子宫动脉已闭塞，术毕拔除导管，穿刺点压迫止血，加压包扎6 h，穿刺侧下肢制动12 h。并观察足背动脉搏动情况，介入治疗24～48 h后在超声监视下行清宫术。

1.5 观察指标:观察患者的出血量、治疗前后的血β－HCG水平、治疗后CSP患者月经恢复情况、MTX及子宫动脉灌注化疗栓塞术的不良反应。

2 结果

采用MTX治疗的患者有2例肝功能出现轻度异常，给予护肝治疗后恢复。行子宫动脉灌注化疗栓塞术的患者有2例出现腹痛和发热，经过热敷，消炎痛栓等治疗后好转。9例MTX+米非司酮治疗的患者在4－7天后在超声监视下行清宫术，术中出血不多(80～250 ml)，无1例发生大出血情况;6例行开腹手术的患者，术中结扎双侧髂内动脉后再行病灶清除术，患者均出血不多(140～280 ml)，行介入治疗术的3例大出血患者，出血量显著减少，瘢痕部位包块较大的2例患者行介入治疗术24 h后，彩超检查提示瘢痕部位包块明显缩小，周围血流也明显减少，以上5例患者在介入治疗24～48 h后在超声监视下行清宫术，术中出血量(50～240)ml。所有患者血β－HCG水平逐渐下降，总体情况良好。患者出院后每周复查1次血β－HCG，降至正常的时间为14～43天，平均18.5 d，月经复潮28～52 d，平均37.5 d，3例月经量减少，无痛经出现。所有的患者均痊愈，且治疗期间无严重并发症出现。

3 讨论

3.1 发病机制:CSP的病因虽不完全清楚，但经过国内外学者的大量研究认为与剖宫产切口缝合不当有关，如缝线之间距离太宽，子宫肌层之间未严格对齐，或因炎症感染，形成瘢痕部位的微小缝隙，致使胚泡着床［4］。由于该瘢痕处子宫肌壁薄，纤维组织增多，瘢痕子宫缺乏弹力，此处妊娠后绒毛植入肌层，容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命安全，被视为一种特殊而严重的异位妊娠。

3.2 临床诊断:本病容易和先兆流产及其他类型异位妊娠混淆。患者既往有剖宫产手术史，临床主要表现为停经、部分伴有阴道流血、腹痛等症状，超声检查及血β－hCG测定是早期诊断主要方法。阴道超声检查有助于了解妊娠囊位置、大小，瘢痕部位子宫肌层的厚度以及周围血流情况。对于临床诊断困难的或者要求手术治疗的患者可行腹腔镜检查，不仅有助于明确诊断，而且能同时进行手术治疗。

3.3 鉴别诊断:临床诊断CSP时需与不全流产、难免流产、宫颈妊娠等疾病鉴别。宫颈妊娠时妇科检查可以发现子宫颈膨大呈桶状，超声检查提示妊娠囊位于宫颈管内，即在宫颈内口水平以下。宫内妊娠发生流产时，妊娠组织位于宫腔内或脱出到宫颈口，妇科检查子宫一般小于停经月份或可见妊娠物堵塞宫颈口，查血β－HCG水平也下降明显。妇女有剖宫产史，如在流产中出现大出血或术后阴道流血不止则应想到该病的可能，流产前行超声检查有助于早期发现CSP［5］。

3.4 治疗方法:临床上CSP较少见，但患者又存在发生大出血潜在危险，因此一旦诊断明确，应尽快终止妊娠并进行治疗，治疗目的为杀死胚胎、清除妊娠组织，减少出血或防止发生大出血、保存患者生育功能。其治疗方案的选择主要取决于患者临床表现、血β－hCG水平、包块的大小、瘢痕妊娠处子宫肌层的厚度，目前常用的治疗方案有全身或局部MTX药物治疗、清宫术、子宫动脉灌注化疗+栓塞术以及手术治疗。MTX是一种叶酸拮抗剂，目前临床已作为异位妊娠保守治疗的一种常用药物，能杀死滋养细胞抑制胚胎发育，促进胚胎坏死、脱落［6］。但用药后清宫时有可能发生大出血的危险。子宫动脉灌注化疗+栓塞术可使胚胎局部缺血、缺氧、药物浓度增高，促使胚胎死亡，同时栓塞子宫动脉后可迅速有效地控制大出血，保留患者的子宫，栓塞后再行清宫出血少［7］。目前CSP的治疗标准没有统一的方案，应根据患者的具体情况采用个体化治疗。如果妊娠包块体积小(直径≤3 cm)，子宫瘢痕处肌层厚度＞5 mm，血β－HCG＜2 000 mIU/ml，可予小剂量抗肿瘤药物杀胚治疗，再行清宫时出血不多。当血β－HCG升高＞2 000 mIU/ml时，瘢痕处妊娠包块体积较大(直径＞3 cm)，子宫瘢痕处肌壁较薄(局部肌层厚度＜5 mm)宜行开腹手术治疗，术中先行双侧髂内动脉结扎减少出血，然后清除妊娠组织，切除妊娠处瘢痕并修补子宫，如果技术条件允许，腹腔镜手术更为适宜［8］。对于瘢痕处妊娠包块体积较大(直径＞3 cm)、β－hCG水平升高＞2 000 mIU/ml、子宫瘢痕处肌层厚度大于5 mm或发生大出血的患者可行子宫动脉灌注化疗+栓塞术，能迅速有效制止大出血，经上述方法治疗后，超声检查显示包块明显减少，血β－HCG明显下降，可在超声监视下行清宫术。本组20例患者经上述方法治疗后均获得良好结局。

3.5 预防:临床上医师要不断提高剖宫产技术水平，严控手术指征，降低剖宫产率，从根本上降低CSP发病率。有剖宫产史妇女再次妊娠就诊时，医生应高度警惕CSP的发生，尽量做到快速准确诊断、个体化治疗，避免处理不当而发生意外。

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