大肠类癌45例内镜诊治分析

廖山婴，刘婉薇，沙卫红，梁伟民，张晓光，王启仪，梅 平

类癌是一种生长缓慢的少见低度恶性神经内分泌肿瘤,起源于神经外胚层的胺前体摄取和脱羧(amineprecursor uptake and decarboxylation,APUD)细胞，可发生于消化、呼吸、泌尿生殖系统及胸腺、皮肤等部位，最常见于消化道，占消化道肿瘤的0.4%～1.8%[1]。类癌起病隐匿，早期缺乏特异性表现，在内镜下与息肉、癌、间质瘤等病变类似，需经病理证实。随着内镜检查器械如超声内镜、放大内镜等的发展和内镜治疗新技术如内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜吸引切除术(endoscopic mucosal resection with cap，EMRC)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)的应用，近年来胃肠道类癌的检出率逐渐增多。本研究对大肠类癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在进一步了解大肠类癌内镜下的表现特点，并分析内镜对大肠类癌的诊治价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003年1月—2013年3月广东省人民医院伟伦内镜室接受结肠镜检查并经病理证实的大肠类癌患者45例，其中男28例，女17例；年龄24～71岁，平均(51.8±13.8)岁，其中≥60岁者20例；有临床症状者40例，症状包括腹痛、腹胀、排便习惯改变、里急后重、便血等，均无类癌综合征表现，无明显症状者5例；病史1周～10年，其中>1年者12例。排除临床病理资料不完整者；病理检查为其他大肠良性或恶性肿瘤者，如大肠癌、平滑肌瘤、脂肪瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤等；肝脏超声检查有肿瘤转移者。

1.2 研究方法

1.2.1 仪器设备 Olympus CF-Q260电子肠镜，EU-M 30 内镜超声系统，ERBE ICC 200高频电流发生器，APC氩气刀设备，Olympus SD-210u-25型圈套器，Olympus HX-610-135钛夹，Olympus NM-200U-0423注射针，Hook刀(Olympus KD-620LR)，IT刀(Olympus KD-611L)。

1.2.2 治疗方法 EMR操作主要于病灶边缘的黏膜下层1点或多点注射0.9%氯化钠溶液或1∶10 000肾上腺素,使病变组织及其周围组织隆起(抬举征阳性),应用圈套器将病变组织及其周围少量正常黏膜套入,行高频电切除。EMRC操作黏膜下注射同EMR，内镜前端安装透明帽，将注射后隆起病变吸入透明帽，收紧圈套器并有抵抗感时，行高频电切除。ESD操作时先于病变边缘0.5 cm 处以氩离子凝固术( argonplasma coagulation,APC)标记，再行黏膜下注射甘油果糖肾上腺素-亚甲蓝溶液，病变抬举征阳性，以针型切开刀或 Hook 刀沿标记外侧缘黏膜环周切开，再以 IT 刀或 Hook 刀从黏膜下层逐渐剥离病变，直至完全剥离。

1.3 观察指标 记录肠镜下病灶部位、大小、形态、表面及周边黏膜状态、边缘情况及活动度。门诊定期随访，术后1～3个月首次复查肠镜及肝脏超声，其后每年随访1次。

2 结果

2.1 内镜检查 所有患者完成全大肠镜检查，按病灶部位不同分为：直肠类癌42例(93.4%)、乙状结肠类癌1例(2.2%)、升结肠类癌1例(2.2%)、盲肠类癌1例(2.2%)。直肠类癌多位于距肛缘<11 cm，其中34例(75.6%)距肛缘<8 cm，28例行直肠指诊可扪及位于黏膜下肿块，单发，表面光滑、质地硬、边缘清、活动度小。内镜下病灶直径0.3～3.0 cm，其中0.3～1.0 cm者41例(91.2%)，1.1～2.0 cm者2例(4.4%)，2.1～3.0 cm者2例(4.4%)。内镜下病灶主要表现为广基半球形或扁平隆起，多为黄白色，表面光滑，黏膜完整，边界清楚，用活检钳触之质地偏硬、活动度尚好。病灶直径1.1～2.0 cm的2例患者均为直肠病变；1例直肠类癌及1例乙状结肠类癌者表现为溃疡浸润型肿物，病灶直径均为2.1～3.0 cm，与大肠癌镜下表现相似。11例直肠类癌患者内镜治疗前行超声内镜检查(见图1)，超声扫描表现为病变来源于黏膜肌层者3例，来源于黏膜下层者6例，来源于黏膜肌层和黏膜下层者2例，均未侵犯固有肌层，壁外未探及肿大淋巴结。病灶多呈低回声(8例)或混合回声改变(3例)，内部回声均匀(7例)或欠均匀(4例)。

2.2 内镜治疗 患者中除2例表现为浸润型肿物者直接转外科手术治疗以及1例直肠类癌镜下钳除治疗外，余42例大肠类癌患者均行内镜下肿物切除并全瘤送检。41例肿瘤直径0.3～1.0 cm者中有32例行EMR，9例行EMRC；2例肿瘤直径1.1～2.0 cm者行ESD(见图2～4)。所有患者切除顺利，切除完全，出现创面少量渗血8例，均经局部电凝、APC凝固止血或钛夹止血后渗血停止，无穿孔、失血性休克等严重并发症出现。

注：A为直肠类癌肠镜，B为直肠类癌超声内镜

图1 直肠类癌肠镜及超声内镜

Figure1 Enteroscopy and EUS rectal carcinoid

图2 直肠类癌EMR治疗并钛夹缝合创面

Figure2 Rectal carcinoid treated by EMR and titanium clip suturing of wound

图3 直肠类癌EMRC治疗

图4 直肠类癌ESD治疗

2.3 病理结果 42例内镜下肿物切除及1例内镜下钳除的组织标本均全部回收，仔细检查标本的完整性，送病理学检查。显微镜下见瘤细胞呈圆形、卵圆形或柱状，体积较小，大小一致，瘤细胞排列呈梁状、缎带样、巢状及腺样，可见菊形团结构；细胞质丰富，嗜酸性，细胞核多呈圆形空泡状，核分裂象无或少见；瘤细胞多数位于黏膜下层，少数位于黏膜层；切缘均未见类癌细胞(见图5)。免疫组织化学检测显示，神经内分泌肿瘤标记物：突触素阳性率为88.4%(38/43)，CD56阳性率为81.4%(35/43)，CAM5.2阳性率为72.1%(31/43，见图6)。

图5 大肠类癌的病理检查 (HE，×200)

注：A为突触素细胞质着色， B为CD56细胞质着色， C为CAM5.2细胞质着色

图6 突触素、CD56及CAM5.2在大肠类癌组织的表达(HE，×200)

Figure6 Synaptophysin,CD56and CAM5.2 protein expression in colorectal carcinoid tissue

2.4 随访 术后所有患者1～3个月行首次内镜复查，如未发现病变残留或复发，则以后每年内镜随访1次。45例患者中成功随访38例(84.4%)，随访时间为3个月～3年，随访期间无死亡，所有患者无复发及转移。

3 讨论

消化道类癌可发生于消化道的任何部位，随着大肠镜的广泛应用以及内镜医师对该病认识的提高，胃肠道类癌尤其直肠类癌的检出率逐年增高。国内外报道直肠类癌占直肠恶性肿瘤的0.7%～1.3%，患者发病年龄多在40岁以上，50～79岁为发病高峰，男性稍多于女性[2-4]。本组患者平均年龄(51.8±13.8)岁，男女比例1.65∶1，与以往研究相似。

由于远端结肠和直肠类癌的胚胎起源多属后肠类癌，不产生5-羟色胺、缓激肽、组织胺等生物活性物质，常无典型的类癌综合征表现，早期缺乏特异性临床表现，绝大多数患者因其他肠道疾病行肠镜检查而意外发现，少数患者可能有肛周不适、便秘、大便形状改变等[5]。本组以腹胀、腹痛、排便习惯改变等为主要表现，并不具有特征性，5例(11.1%)患者无明显体检症状。直肠类癌多位于距肛缘4～13 cm 肠段的范围内，且大部分位于直肠前壁，距肛缘<8 cm者占89.5%～96.1%[6]。本组直肠类癌多位于距肛缘<11 cm，其中34例(75.6%)距肛缘<8 cm，与上述文献报道相似；28例行直肠指诊可发现直肠壁圆形、光滑的黏膜下硬结。因此，直肠指诊对于直肠类癌来说是最方便最直接的筛查方法，临床医师应予以重视，并对有大便习惯改变的患者常规行直肠指诊。

因类癌位于黏膜下，表面有正常黏膜覆盖，活检阳性率不高，常需多次或深挖式活检才能确诊。病理检查是确诊类癌的关键，光镜下类癌细胞多呈小圆形、分化良好，胞质内含嗜酸性颗粒，排列成实性巢或条索样，也可形成菊形团或腺样。因类癌属于神经内分泌肿瘤，免疫组织化学检查显示神经内分泌肿瘤标记物如突触素、CD56、CAM5.2等多为阳性，是除组织形态学外诊断类癌的较可靠证据[7-9]。因此，如能内镜下全瘤切除送检病理是最好的诊断方法，同时又可以对类癌进行治疗。一般认为，直径大于2.0 cm的类癌常伴有转移，而小于1.0 cm者皆无转移[10]。由于类癌常向黏膜下层发展，简单圈套切除常会造成基底残留，临床应根据病灶的大小,结合浸润深度及组织学类型选择最佳治疗方式。报道指出，若肿瘤直径≤1.0 cm、浸润深度未超出黏膜下层，可行内镜下局部切除，大肠类癌肠镜下完全切除标准为基底无类癌组织,边缘 0.2 cm以上为非类癌组织，方法多采用EMR[11]。本组对于肿瘤直径0.3～1.0 cm者均行EMR或EMRC，肿瘤直径1.1～2.0 cm者行ESD，切下标本均送检病理，标本均未见切除残端有肿瘤残留。相对于EMR和EMRC，ESD可以完整切除黏膜下病变，避免分块切除带来的病变残留和复发，提供完整的病理诊断资料，是更加安全、有效的治疗手段[12]。

值得注意的是，ESD 适于治疗肿瘤直径≤2.0 cm、局限于黏膜层和黏膜下层、无局部淋巴结和远处转移的类癌[13]。术前超声内镜检查能清晰显示消化道管壁的层次结构，明确病变的起源层次、回声特点、大小、浸润深度和周围淋巴结情况等影像学特性，有助于早期诊断和鉴别其他隆起性病变如脂肪瘤、间质瘤等，并帮助临床医师进一步明确病变的内镜下可切除性[14]。此外，ESD过程中，如果病变黏膜下注射局部无明显隆起、抬举征阴性，提示黏膜下层与固有肌层有粘连，病变可能浸润至固有肌层，为 ESD 禁忌证[15]。

综上所述，早期认识大肠类癌内镜下特点，术前超声内镜检查确定类癌浸润深度及有无淋巴结转移，充分判断内镜下治疗的可行性，EMR及ESD全瘤切除病灶送检是内镜下诊断及治疗大肠类癌的关键。

1 Woodside KJ，Townsend CM Jr,Mark Evers B.Current management of gastrointestinal carcinoid tumors[J].J Gastrointest Srug,2004,8(6):742-756.

2 Colonoscopy Study Group of Korean Society of Coloproctology.Clinical characteristics of colorectal carcinoid tumors[J].Journal of the Korean Society of Coloproctology,2011,27(1):17-20.

3 Avenel P,McKendrick A,Silapaswan S,et al.Gastrointestinal carcinoids:an increasing incidence of rectal distribution[J].Am Surg,2010,76(7):759-763.

4 韩建勇,赵继先,康金旺，等.结直肠类癌内镜下诊断及治疗51例[J].世界华人消化杂志,2009,17(9):950-953.

5 Maggard MA,O′Connell JB,Ko CY.Updated population-based review of carcinoid tumors[J].Ann Surg,2004,240(1):117-122.

6 Yoon SN,Yu CS,Shin US,et al.Clinicopathological characteristics of rectal carcinoids[J].Int J Colorectal Dis,2010,25(9):1087-1092.

7 张定芳,杨含金,郑炜智，等.胃肠道类癌临床病理分析[J].中国全科医学,2006,9(11):931-932.

8 刘志军，田庆刚，高茂.内镜治疗直肠类癌13例[J].中国医刊，2012，47(4)： 59.

9 卢水蓉，穆金玲，叶静，等.电子线阵探头联合内镜黏膜下剥离术诊治胃肠道类癌的疗效观察[J].临床荟萃，2013，28(4)：388-390.

10 Konishi T,Watanabe T,Kishimoto J,et al.Prognosis and risk factors of metastasis in colorectal carcinoids:results of a nationwide registry over 15 years[J].Gut,2007,56(6):863-868.

11 Ramage JK,Goretzki PE,Manfredi R,et al.Consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine tumours:well-differentiated colon and rectum tumour/carcinoma[J].Neuroendocrinology,2007,87(1):31-39.

12 陈正义,吕静,云小余.内镜下黏膜剥离术治疗黏膜下隆起性病变的价值[J].海南医学院学报,2010,16(4):448-449.

13 Lee DS,Jeon SW,Park SY,et al.The feasibility of endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoid tumors:comparison with endoscopic mucosal resection[J].Endoscopy,2010,42(8):647-651.

14 周平红,姚礼庆,钟芸诗，等.直肠类癌的内镜超声诊断和内镜黏膜下切除[J].中华消化内镜杂志,2006,23(3):175-178.

15 Park HW,Byeon JS,Park YS,et al.Endoscopic submucosal dissection for treatment of rectal carcinoid Tumors[J].Gastrointest Endosc,2010,72(1):143-149.