骨折术后内固定断裂原因分析及预防

李新华 江苏省金坛市中医医院 213200

随着社会的不断发展和进步，交通的发达和人口的流动性加大，工矿企业大型设备的运用，骨科创伤患者日益增多。工业水平的不断提升，各种新技术的不断引进，创伤骨科的手术也突飞猛进。各种内固定材料的运用，为骨科技术的发展提供了基础。但是，随之而来的是，骨折术后内固定断裂的发生也愈来愈多。这不仅给患者带来了不必要的痛苦，形成医疗纠纷，也给骨科医生再次手术提出了更高的要求。现对我科2004－2013年收治的16例骨折术后内固定断裂患者的资料进行回顾分析，汲取经验教训，总结并提出有效的预防办法。

1 资料分析

本组16例中，男11例，女5例，年龄18～63岁，平均年龄32.6岁。骨折部位：锁骨5例，股骨3例，胫腓骨3例，尺桡骨2例，髌骨2例，腰椎1例。骨折类型：横断骨折4例，粉碎性骨折12例。内固定类型：重建钢板6例，加压钢板4例，锁定加压钢板2例，交锁髓内钉1例，AF脊柱内固定1例，钢丝2例。内固定断裂部位：股骨3例，其中锁定加压钢板2例，交锁髓内钉1例。锁骨重建钢板5例，尺桡骨重建钢板、加压钢板各1例，胫腓骨加压钢板3例，髌骨钢丝2例，脊柱AF断钉1例。

我科对所有内固定断裂患者，结合患者骨折愈合情况，均采取手术治疗的方法。骨折已愈合者，予以取出内固定。骨折未愈合者，均予以取出内固定，二次固定并植入自体骨，所有患者均取得良好疗效。

2 讨论

骨折手术内固定的目的是恢复骨折断端的良好对位，并有效地固定骨折断端，为骨折愈合提供稳定的环境和力学支撑。内固定断裂多发生在四肢长骨中，尤其是股骨和肱骨［1］，内固定断裂是骨折固定术术后并发症之一，综合分析，产生内固定断裂的主要原因还是金属疲劳导致［2］。综合分析以上病例，总结内固定断裂原因有以下几点。

2.1 骨折术后愈合较慢或者不愈合 蒋协运［3］通过研究发现：引起再次骨折或钢板断裂的原因是骨折一端如果存在2mm的间隙以及骨折端出现部分骨缺损，都容易引起二次骨折。防止内固定断裂的前提条件就是对于骨折部分的复位一定要到位，要保证骨折部分的结构完整和连续。现在由于交通以及其他原因造成骨折的患者，其骨折情况越来越严重，骨折多为粉碎性，软组织损伤严重，如果为追求手术中骨折的解剖复位，术后复位“完美”的X线片，软组织骨膜剥离太多，极易使骨折端的血液供应遭到破坏，骨折愈合不良或不愈合。术中应尽可能地减少对骨折块的剥离，减少对骨折端血液循环的干扰，微创操作或使用间接复位技术，促进骨痂的形成和骨折的愈合。骨折术后内固定物的作用仅仅是维持骨折部位的稳定，这种固定不能成为患者功能恢复的助力，也就是不能让内固定物负担超出其范围。医学实验证明：钢制骨折内固物的强度在轴向负荷时与骨骼基本一样，但是在同样弯曲状态下，钢板的强度要比骨骼小25倍，骨骼在扭转应力下的强度是钢板的20倍。骨折愈合之前，内固定物在应力的作用下不可避免的会发生疲劳断裂。本组中大多数患者均存在骨迟愈或骨不愈，二次手术时均植入自体骨，骨折均愈合满意，内固定未再发生断裂。2.2 手术操作不规范，导致内固定的断裂

2.2.1 内固定强度改变。新型的内固定材料有着以下的力学物点：抗压应力、抗扭应力、抗弯曲应力、耐疲劳、易塑形。这为手术带来了极大的方便。手术当中可以在骨折复位后对内固定进行塑形，可以较好地贴服于骨骼，有利于骨折的复位和固定。手术时对内固定的多次折弯塑形，降低了内固定的强度，而且不可避免的在材料表面形成细微的损坏，形成应力集中点，导致应力集中。折弯时也可能会破坏材料的表面，也可形成微电池，而起电解蚀损作用［4］。回顾本组中5例锁骨骨折患者，均运用重建钢板。因锁骨为不规则的S状，为使钢板贴服于锁骨，术中曾多次对钢板进行折弯，导致钢板的机械性能下降，不能承受应有的应力，在骨折愈合前失效断裂。

2.2.2 不恰当的内固定物的选择和安放。在选择骨折内固定物时要根据患者的实际情况，一般来说，四肢的长管状骨折内固定物，其接骨板的长度应该在所固定的骨干直径的4～5倍以上，动力加压钢板应该用螺丝钉，在不同的角度加以固定；固定钢板应放置在张力带一侧，例如股骨骨折，钢板应该放置在股骨后外侧；钢板的固定应使用8～10孔钢板，这样才能保证骨折部位的稳定［4］。对于长管状骨，如无禁忌，髓内固定应当作为首选。本组中1例患者因股骨干开放性骨折，合并股动脉断裂、失血性休克，开放性伤口位于内侧，为抢救患者生命，缩短手术时间，沿内侧伤口进入，固定股骨骨折而将加压钢板放置于内侧，没有放置在张力侧。术后虽然予以外固定支持，患者未负重，但术后1个月余患者即出现钢板螺钉断裂，内固定失效。二次手术予以取出断裂的内固定，改变固定方式，改予交锁髓内钉固定，患者恢复良好。

2.2.3 内固定使用方法不当。传统的加压钢板要求对骨折端的坚强固定，因为其稳定性来自于钢板与骨之间的摩擦力，所以要求将螺钉紧密地拧入骨中，以将压力传到骨上。但是这样做的直接结果就是骨折部位供血不足，因此，为了尽量降低这种影响，钢板的长度就应该尽量缩短，还要满足骨折部位的稳定，一般情况下，钢板长度是骨折骨直径的4～5倍即可［4］。这一AO固定理念在骨科医生的临床工作中已形成了根深蒂固的习惯。随着BO固定理念的发展和锁定钢板及微创技术的运用，使得长钢板固定得到发展。锁定钢板是一种生物学性能优于力学固定的内固定支架，属于弹性固定系统，微创操作，恢复肢体的力线，达到桥接固定的目的。锁定钢板要求“长钢板，少螺钉”，减少应力的集中，减少内固定物的劳损。本组1例患者（见图1a～e），右股骨下段骨折，选用锁定钢板固定，术中骨折复位后位线良好，但钢板偏短，而且螺钉孔仅留骨折线附近一孔未置钉，其余各孔均打入锁定螺钉固定。患者遵照医嘱，未负重，于术后2个月复查时钢板螺钉孔处断裂。二次手术时取出钢板，改予GSH髓内钉固定并植入自体髂骨，愈合良好。

图1 1例患者下肢骨折X线片

2.3 术后负重过早或过度的功能锻炼 功能锻炼是骨折治疗原则之一，肢体功能的恢复是骨折治疗的最终目的，但功能锻炼应循序渐进。CPM的应用，使早期关节锻炼方便可行，主张凡无其他禁忌，均应在麻醉未恢复前或留置术后止痛泵时间内即开始有限度的渐进的活动。骨折术后，应在手术医生的正确指导下早期即开始进行功能锻炼，早日恢复关节和肢体的功能。当然，如果早期过度的功能锻炼，不适当的负重，或再次外伤，也可能导致不良后果。本组3例胫腓骨骨折患者，骨折未愈合时即自行拆除外固定，下地负重，造成钢板断裂。1例股骨骨折患者，于外院手术，手术时间达6h，手术行交锁髓内钉固定，无外固定，骨折愈合前患者未拄拐负重，交锁钉主钉断裂。二次手术后反复嘱咐避免过度锻炼，给予正确指导，均愈合良好。

2.4 内固定放置时间过长 骨折愈合后，为恢复骨的正常结构和强度，内固定应去除。骨折后放置的内固定物有应力遮挡作用，患者如果完全使用固定骨进行负重活动，就会导致有固定作用的钢板在反复轻微动作下承受一定的应力，这就会引起内固定物断裂。因此建议，在患者骨折恢复后应尽快取出内固定物。一般情况下，在术后的8～12个月内取出固定物最好。在本组实验数据中1例AF和2例因为髌骨张力带钢丝取出的时间为术后15个月，远大于最佳时期的8～12个月，而产生内固定物断裂，因此建议术后内固定物的取出应该在最佳时间内，以减少内固定物断裂的几率。

2.5 重视骨不连治疗 针对粉碎性骨折，在进行骨折手术后，骨骼复位后，在骨折部分也会明显存在骨缺损的情况，这也会造成骨折术后不易愈合。针对这种情况，在手术中应进行一期植骨，连接粉碎性骨折端，减少骨不连的情况。如果在术后一定时期内进行X线片检查发现骨不连，应尽快实施植骨或进行骨折端骨髓注射，促进骨折部位生长。Sisk［4］主张粉碎性骨折超过骨干周径1／3时，采用松质骨植骨，促进骨折及早愈合。本组1例锁骨骨折，内固定术后骨折愈合不满意，未及时治疗，患者一直从事日常工作（每日提重约5kg的重物），术后8～10个月钢板断裂。二次手术固定并植骨，骨折愈合良好。

骨折的愈合是一个缓慢而漫长的自然过程，是骨生长重建和内固定疲劳失效的时间赛跑的过程。每一位患者发生内固定断裂均与上述因素有密切的相关性，是其内固定断裂的主要原因。每个患者的身体情况都不尽相同，产生内固定物断裂的原因也各种各样，甚至一些患者导致内固定物断裂的原因有很多。这就要求骨科医生不断加强自身的业务能力和医学技能，不断学习新的骨骼手术技术，不断更新相关领域的理念，使得骨骼复位手术效果良好，内固定到位；在手术后加强对患者的管理和指导，及时发现骨折术后并发症并及时治疗；对于内固定物的取出要及时；对患者加强合理功能锻炼的指导。警惕上述各个危险因素的发生，尤其是当患者存在有一个或多个危险因素时，要避免其他因素的发生，如患者存在骨迟愈或骨不愈可能时，要避免过早的负重，早期进行治疗干预，促进骨折的愈合。加强对患者的健康教育和随诊要求，动态观察骨折的愈合情况，有效预防内固定物断裂，防止医患纠纷发生。

［1］ 宋连为，秦超群，朱文革.股骨干骨折内固定钢板断裂28例治疗体会〔J〕.山东医药，2002，42（14）：54.

［2］ 潘晓华.股骨干骨折内固定钢板断裂原因分析〔J〕.河北医科大学学报，2002，23（2）：109－110.

［3］ 蒋协运.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨〔J〕.中华骨科杂志，1995，15（9）：579.

［4］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学〔M〕.第3版.北京：人民军医出版社，2005：373－381，727.