2014中国糖尿病足及相关疾病论坛纪要

王椿 冉兴无 许樟荣 四川大学华西医院 内分泌代谢科糖尿病足诊治中心； 解放军第306医院内分泌科 全军糖尿病诊治中心

由中华医学会糖尿病学分会(Chinese Diabetes Society，CDS)主办，中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病变学组承办，四川大学华西医院与北京糖友传媒文化有限公司协办的“中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组年会暨2014中国糖尿病足及其相关疾病论坛”于2014年9月11～13日在宁夏银川举行，包括内分泌糖尿病科、血管外科、骨科、烧伤科、影像科等领域的800余名医护人员参会。本次大会由CDS主任委员翁建平教授担任大会主席，中华医学会糖尿病学分会第五届糖尿病足与周围血管病学组名誉组长许樟荣教授、组长冉兴无教授担任大会执行主席。本次学术会议的一大特点是设立专题分会场，着力呈现国内多学科协作糖尿病足病管理模式及成果和经验；首次以多专业的联合病例讨论，百家争鸣，突出内外科专家不同的视角和观点，以促进合作。会议共接受来自全国20余省/直辖市的73篇稿件，经过盲评共筛选出16篇论文作大会发言，最终评选出优秀论文一、二、三等奖共6名，内容涉及糖尿病足的流行病学、诊治技术、血管重建及创面修复等。

一、糖尿病足的诊治现状及防治策略

大会首先由中华医学会糖尿病学分会副主任委员朱大龙教授致开幕词。我国糖尿病足病诊治的倡导者许樟荣教授作了关于“糖尿病足病防治策略及措施”的专题报告。报告指出，糖尿病足是发生于糖尿病患者，与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病足溃疡的危险因素包括：既往溃疡病史、合并周围神经病变和/或周围血管病变、关节活动受限、糖尿病肾病、视力障碍、过度饮酒以及独居老年人等。临床上缺乏症状并不等于没有糖尿病足病发生的危险因素。因此，广大医务人员应及时发现糖尿病足病危险因素并加强糖尿病患者的教育管理。针对足底压力异常的糖尿病患者，应早期给予适当的足保护措施，例如合适的矫形鞋、及时处理胼胝等，以预防足溃疡的发生。合并糖尿病外周动脉病变，患者出现间歇性跛行甚至静息痛，应考虑早期血管重建外科手术，避免后期出现坏疽等导致截肢。此外，加强血压、血糖、血脂的控制以及相关慢性并发症的防治亦是至关重要的。综上，糖尿病足的预防需要提高患者自我认识管理能力、加强医患沟通与合作；而糖尿病足的治疗更强调多学科协作，早期、科学、合理的治疗。简而言之，目前我国糖尿病足病现状很不容乐观；糖尿病足病专业人员，责任重大；糖尿病足病防治任重道远。糖尿病足的防治应遵循“多学科、专业化、预防为主”的策略。

在“国内多学科协作糖尿病足管理模式及成果经验分享”专场，来自四川大学华西医院的冉兴无教授做了关于“糖尿病下肢动脉疾病的筛查与流调”的专题报告。报告指出，外周动脉病变(peripheral arterial disease，PAD)是指周围动脉(除冠状动脉和脑血管外的其它动脉)的狭窄、闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死，主要累及下肢动脉，主要病因是动脉粥样硬化，主要危险因素包括增龄、糖尿病、高血压、高血脂、吸烟等。而糖尿病患者合并PAD是糖尿病足发生的危险因素之一，是导致非外伤性截肢的独立危险因素之一，而其主要死亡原因是心脑血管事件。但由于糖尿病合并PAD患者常没有主动就诊，或没有意识到症状出现，因此我国糖尿病性PAD呈“三高”与“三低”现状，预后差。早期筛查并给予强化治疗可显著改善预后。PAD的筛查包括问诊(间歇性跛行问卷评分)、全面的动脉体格检查、踝肱指数(ankle brachial pressure index，ABI)筛查；并建议2型糖尿病患者应该每年进行一次ABI筛查。而对于PAD的管理策略包括：(1)一级预防——防止或延缓PAD的发生；(2)二级预防——缓解症状，延缓PAD的进展；(3)三级预防——血循重建，降低截肢和心血管事件发生。针对糖尿病合并PAD患者，抗血小板、他汀类药物、血管扩张药以及抗凝治疗是有益的。接着，许樟荣教授代表糖尿病足及周围血管病变学组报道了中国部分省市糖尿病足病临床资料和住院费用等比较，发现与2004年相比，2012年糖尿病足病患者具有高龄、男性居多、文化程度低、糖尿病病程长、血糖控制差、心血管危险因素及糖尿病并发症多、足溃疡更严重、总截肢率更高、住院费用高等特点，但大截肢率降低、愈合率升高、住院天数缩短。来自武汉市中心医院内分泌科赵湜教授和牡丹江糖尿病医院于艳梅主任医师结合本地区糖尿病足发病特点，介绍了基层医院如何多学科协作、全方位综合治疗，既要节约经济成本，又要提高治愈率、降低截肢率的措施。

二、糖尿病足病的分级诊断

在“糖尿病足病的分级诊断”专题中，来自中山大学孙逸仙纪念医院的严励教授作了“分阶段综合治疗”的专题演讲，向参会代表展示了该院对糖尿病足和糖尿病足高危人群的分级管理及门诊随访模式，并指出糖尿病足应以预防为主，其三层次防治目标包括：(1)保护高危足，减少溃疡的发生；(2)促进足溃疡愈合，预防坏疽；(3)预防截肢，降低截肢平面。对严重的PAD患者腔内治疗可预防足溃疡的发生；但目前存在的问题时糖尿病合并PAD患者接受腔内治疗的时机及最大获益。来自中山大学孙逸仙纪念医院的杨川教授和来自广西壮族自治区人民医院的颜晓东教授分别就创伤负压治疗技术和超声清创的原理及在糖尿病足溃疡中的临床应用做了图文并茂的专题发言。颜晓东教授指出，超声清创是利用空化效应和超微束在伤口床细胞表面产生一股小的剪切力，从而使坏死组织被溶解，而健康组织不受影响。超声清创具有杀菌和刺激伤口愈合的作用，故在临床上被广泛用于感染、非感染性创面；但不适用于深部(窦道)创面和恶性创面。

三、糖尿病下肢血管病变

在“糖尿病下肢血管病变”专题中，来自上海市第六人民医院血管外科赵珺副主任医师和解放军306医院的顾洪斌教授就分别就“血管外科在重症糖尿病足治疗中的作用”和“血流区域(angiosome)理论在糖尿病足血管重建中的应用”做了专题介绍。赵珺副主任医师指出重症糖尿病足诊疗模式应以团队中心式治疗模式为主，即成熟固定多学科诊疗团队，围绕患者“一站式”诊治。顾洪斌教授指出，血流区域是指按照三维血管分布将身体划分为不同的区域，每个区域有特定的动脉供血和静脉回流。足踝部可分为六个不同的供血区域，有膝下三支动脉供血。他通过其主持的临床观察研究发现，虽然按照血流区域重建血运对总体糖尿病足溃疡愈合率影响不大，但可以显著加快愈合速度。影响糖尿病足溃疡愈合率的血管因素是足背足底动脉弓的完整性。来自中国中医科学院西苑医院的庄百溪教授在关于“糖尿病足病血管病变的腔内治疗进展”的专题报告中指出，糖尿病足下肢动脉病变以膝下动脉多支、长段、闭塞为主且侧支循环差，病变弥漫，且内膜钙化严重。膝下动脉是髂股动脉重要的远端流出道，直接关系到股浅动脉腔内治疗及股浅动脉旁路手术远期通畅率，是降低截肢率的关键。由于腔内治疗是微创手术，患者耐受性好且可重复操作，故糖尿病足患者更多地选择腔内治疗。庄百溪教授通过实际案例展示了如何通过腔内治疗重建膝下动脉流出道，而当膝下闭塞性病变难以顺行开通血管，可借助足部动脉弓逆向通过闭塞病灶改善血供。

四、糖尿病足病的抗感染治疗与内科综合治疗管理

在“糖尿病足病的抗感染治疗与内科综合治疗管理”专题中，来自天津医科大学代谢病医院的王鹏华教授介绍了“糖尿病足病的抗感染治疗中国专家共识”的起草内容。来自上海瑞金医院的汤正义教授通过临床病案讨论，介绍了糖尿病足合并骨髓炎的抗生素合理应用的问题。汤正义教授指出，足部骨髓炎在开始需要经验使用抗生素，而药敏结果是临床参考，在经验性使用抗生素疗效好时，一般不建议更改。保守清创的骨髓炎抗生素使用疗程不少于4周，而临床愈合后建议再使用抗生素1周。

五、糖尿病足的外科治疗

在“糖尿病足的外科治疗”专场，来自武汉第四医院的谢鸣副教授通过临床病案讨论的形式向参会代表展示了夏科氏足的诊治流程。来自同济大学附属同济医院的俞光荣教授作了“夏科氏足(Charcot足)的治疗策略”专题报告。报告指出，夏科氏足是一种外周神经病变引起的足踝部的进展性、非感染性骨关节破坏性疾病。其主要表现是足部骨和关节的痛性或者无痛性破坏及畸形，糖尿病是其最常见的诱因，在糖尿病周围神经病变的患者，夏科氏足的发生率约为30%。40%的夏科氏足发生在跖跗关节、30%发生在舟距关节，即70%的夏科氏足发生于中足。通常，急性期夏科氏足以保守治疗为主，治疗目标是稳定骨性结构，预防畸形、关节脱位及骨量丢失。慢性期若存在疼痛，影响行走，以手术为主，通过个体化手术达到矫正畸形、重建稳定、恢复跖行足、降低截肢率的目的。来自香港广华医院/圣母医院骨科部门主管王荣祥教授介绍了香港地区糖尿病足的骨科治疗经验，并特别提到针对糖尿病足合并跖外翻、锤状趾等畸形应进行预防性手术。糖尿病患者穿合适的鞋对于糖尿病足溃疡的预防至关重要。来自浙江大学医学院附属第二医院的韩春茂教授做了“糖尿病足的外科治疗”的专题报告，通过解读《糖尿病足临床操作指南》，介绍了多种选择性手术、预防性手术及治疗性手术，并从其专业角度谈到静脉性疾病，若仅植皮容易导致溃疡复发。

六、糖尿病神经病变

在“糖尿病神经病变”专场，来自上海第六人民医院的刘芳教授在关于“糖尿病周围神经病变的筛查及临床价值”的专题报告中指出，糖尿病周围神经病变是糖尿病患者出现周围神经功能异常的症状或者体征，或检查时发现周围神经传导功能异常，并除外其他引起周围神经损伤的疾病。其筛查包括病史询问(包括NSS/NDS评分、TSS评分、密歇根筛查量表等)、神经系统专科查体(压力觉、针刺痛觉、温度觉、振动觉、踝反射、10g尼龙丝触觉检查等)、神经传导功能检查等。在其主持的临床及基础研究显示，我国超过三分之二的糖尿病患者从未接受糖尿病周围神经病变的筛查，约15.1%的糖尿病前期患者即存在周围神经病变。血清光抑素C和FICOLIN 3对糖尿病周围神经病变的发生有提示作用，其水平升高与DPN发生有关。来自河南省人民医院的赵志刚教授作了“糖尿病中枢神经系统病变和单神经病变的评价方法进展”的专题报告。报告指出，通过功能影像学的方法利用MRI成像技术可对中枢海马等进行定位，计算体积并通过波谱分析海马内生化物质，如N-乙酰天门冬氨酸等。中枢运动神经纤维的传导时间(central motor conduction time，CMCT)可用于诊断锥体束损伤。在其主持的全国多中心临床研究对4000余例糖尿病患者临床研究发现，踝反射、振动觉和温度觉是诊断糖尿病周围神经病变的最佳组合。最后，来自天津医科大学代谢病医院的谢云教授在“糖尿病神经病变的进展”的报告中提到，糖尿病皮肤活检显示有髓神经缺失、微血管受损、静脉增粗、动脉辨析、血流倒灌影响血供。糖尿病神经病变需要个体化治疗，神经修复是一个漫长的过程，治疗时间长，疗效受多种因素影响，需考虑社会、心理因素。由于外周神经病变导致中枢过度兴奋，故可选择抗抑郁药物，如度洛西丁；或者抗惊厥药物，如普瑞巴林。

七、糖尿病足新技术

来自解放军306医院的姜玉峰博士介绍了WDF-Ath中国糖尿病足相关慢性创面教育项目，并与来自河北省医科大学第三附属医院的贾黎静副教授、来自北京大学第一医院的温冰副主任医师以及顾洪斌教授通过病案讨论的形式分享了糖尿病足创面愈合及修复策略。最后进行的“新技术专题”由刘芳教授和杨川教授主持，刘芳教授首先就硫化氢对糖尿病皮肤溃疡的治疗作用及可能机制做了深入探讨，四川大学华西医院的王椿副主任医师从自体富血小板凝胶激活血小板，α-颗粒释放生长因子、抑菌作用及调控MMPs/TIMPs平衡等多方面介绍了其促进糖尿病皮肤溃疡愈合的机制。来自解放军第四五四医院的王爱萍教授介绍蝇蛆清创治疗(maggot debridement therapy，MDT)，即利用丝光绿蝇幼虫蚕食腐肉的特性达到清除创面坏死组织的机制及适应证。来自上海市中西医结合医院的曹烨民教授介绍了中医药治疗在糖尿病足溃疡中的作用。值得一提的是，以上的新技术介绍均包含其所在团队的原创性成果。

总之，本届论坛展示了目前我国糖尿病外周动脉病变与足病的研究成果，同时也体现了“百花齐放，百家争鸣”的场面，为今后在全国层面上进行多学科协作，共同推动我国糖尿病足病事业的发展打下了坚实的基础。