围产期紧急子宫切除术的应用

黎燕 钟利若 高宇

在全球范围内，产后出血仍然是导致孕产妇死亡最重要的原因之一，占25%～30%[1]。在我国,产后出血目前仍是危及产妇健康甚至生命的严重并发症,若不及时有效地止血,往往引起失血性休克、产后感染和急性肾功能衰竭甚至多脏器功能衰竭等，经救治即使幸免于死亡,亦可产生垂体前叶功能衰竭后遗症,给患者造成终身痛苦[2]。早期产后出血的治疗包括使用子宫收缩的药物（如催产素）、按摩子宫、子宫动脉栓塞术、剖腹探查术、宫腔填塞、盆腔血管结扎、B-Lynch压迫缝合等。如果以上措施无效，出血1000m L以上伴有低血容量表现的严重产后出血就属于难治性产后出血[3]。产后子宫切除术是治疗难治性产后出血的最后手段，经常能拯救生命[2]。导致围产期紧急子宫切除术有以下几个常见的病因，包括子宫收缩乏力、子宫破裂、胎盘异常（前置胎盘，胎盘粘连，胎盘植入）等。近年来，围产期紧急子宫切除术的手术指征有所改变，传统上子宫收缩乏力是最常见的病因，但胎盘异常已经成为最常见的原因之一[4]。由于剖宫产比阴道分娩往往出血更多，其本身就是一个围产期紧急子宫切除术公认的危险因素，剖宫产率在全球都有持续增长的趋势，在我国更不例外[5]。本研究对2006年1月-2011年12月本院收治的因产后出血行子宫切除术的53例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 数据收集来源于深圳市人民医院病案室。本组53例，年龄20～41岁，平均（32.11±5.15）岁；分娩孕周31～41.1周，平均（36.95±2.38）周；初产妇17例，经产妇36例；孕次1～7次，孕1次者7例，孕2次者12例，孕3次及以上者34例；产次1～4次，产1次者7例，产2次者18例，产3次及以上者28例；产检0次者12例，产检1～4次者11例，产检5次者7例；产检6次以上者23例。

1.2 方法 对所有病历进行回顾分析。围产期紧急子宫切除术定义为出分娩后24 h内进行的子宫切除术。

1.3 统计学方法 数据被输入到Excel数据库，并转移到SPSS 14.0进行分析。计量资料比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2006年1月-2011年12月间我院分娩总数31 104例次，行围产期子宫切除53例（其中外院转入我科后行紧急子宫切除术的5例），占分娩总数的1.7‰，同期剖宫产14807例，剖宫产率为47.6%，剖宫产术后子宫切除45例，占剖宫产术的3.04‰；阴道分娩后子宫切除8例，占阴道分娩的0.49‰。

2.1 每年围产期紧急子宫切除术分布 见表1。

表1 深圳市人民医院每年围产期子宫切除术

2.2 剖宫产手术指征 前置胎盘18例，瘢痕子宫14例（其中瘢痕子宫合并前置胎盘9例，瘢痕子宫合并多发子宫肌瘤1例），胎盘早剥3例，双胎妊娠6例，急性脂肪肝5例（其中双胎合并急性脂肪肝2例），宫颈癌2例（其中宫颈原位癌1例，宫颈癌IIa 1例），产程异常1例，胎儿窘迫1例，子宫破裂2例，重度子痫前期2例，妊娠期血小板减少1例。

2.3 不同分娩方式子宫切除术及手术指征 见表2。其中全子宫切除术33例，次全子宫切除术19例，广泛子宫切除+盆腔淋巴清扫术1例。

表2 不同分娩方式子宫切除手术指征

2.4 不同分娩方式子宫切除术比较 剖宫产术分娩子宫切除术发生率明显高于阴道分娩，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

表3 不同分娩方式行急症子宫切除术的发生率

2.5 出血情况（估算法） 出血量最少600m L，最多出血10000m L，平均出血量2701m L，出血超过2000m L者32例。

2.6 产妇预后及输血情况 孕产妇中1例因羊水栓塞切除子宫，该产妇同时患有慢性乙型肝炎，术后并发严重肝功能衰竭而抢救无效死亡。所有产妇均有贫血，仅1例未输血，均痊愈出院。10例仅输红悬液纠正贫血，42例均有输除红悬液以外的血制品包括新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等。

2.7 新生儿预后 53例中存活新生儿46例，死胎4例，新生儿死亡3例，均为早产儿。

3 讨论

本研究发现，每年围产期紧急子宫切除术的发生率并没有发生太大的变化，可能还是小概率事件原因，我科围产期急症子宫切除术发生率为1.7‰，较国外统计数据高[2]，分析资料可能有以下两个原因：一方面是由于本院为深圳市危重孕产妇救治中心，深圳市所有下级医院的危重孕产妇多数转入我院分娩，从而使危重孕产妇增加，而使围产期急症子宫切除率增高。另一方面深圳目前总人口已超过一千万，但流动人口超过一半，许多孕产妇未得到完善的产检，甚至根本就没有经历过产检。本组资料围产期子宫切除的53例患者中，其中30例患者住院前就没有完善的产检，其中12例根本就没有产检过，故重视和完善孕产妇的产检工作有望减少围产期子宫切除。

在本研究中，剖宫产术后子宫切除率为3.04‰，自然分娩后子宫切除率为0.49‰，差异有统计学意义。Forna等[6]报道剖宫产术后子宫切除率为3.8‰，自然分娩后子宫切除率为0.3‰。我们的结果与Forna等报道的结果基本一致，目前，全球范围内更少的妇女选择试产，更多人主动选择择期剖宫产，剖宫产率增长明显，在我国由于个人和社会因素剖宫产率更是居高不下。严格掌握剖宫产适应证，合理地减少不必要的剖宫产有望降低围产期子宫切除。

Glaze等[7]报道宫缩乏力和胎盘植入是导致他们在北美的人群中子宫切除术的最常见的手术指征，来自世界各地的其他报告[8-10]也印证了这一点。在本研究中发现胎盘植入和羊水栓塞是最常见的手术指征，与其他人研究有所不同。但胎盘植入是我们研究中比率最高的手术指征，与国外研究相同。胎盘植入是指胎盘在子宫内壁的异常附着，既往剖宫产史及本次妊娠的前置胎盘是胎盘植入的重要危险因素。本次妊娠为前置胎盘或有剖宫产史的孕妇，产科医师应高度警惕胎盘植入的发生，彩色多普勒超声可以作为怀疑胎盘植入的附加辅助手段。也有研究报告建议在晚孕行核磁共振成像检查作为辅助手段进行排查胎盘植入。但无论采用何种影像技术，目前还是没有分娩前确诊胎盘植入的技术。如果分娩前高度怀疑有胎盘植入，则应告知患者子宫切除术及输血抢救的可能性，做好人员、器械及药品的充足准备。但无论进行多少训练和准备，围产期紧急子宫切除术仍然是在现代产科中最让人紧张的过程，是一个最终可以挽救产妇生命的操作。

原发性产后出血已知的危险因素包括凝血功能障碍，子宫收缩乏力，产程延长，巨大胎儿或多产，孕妇肥胖，有原发性产后出血病史等。预防产后出血最重要的一步的是临床上认识和评估妇女的风险，但即使是最完善的评估也不能总是避免围产期紧急子宫切除术的发生[11]。针对子宫收缩乏力，采用B-Lynch及其他压迫缝合，可以有效改善子宫收缩乏力。本研究中有5例急性脂肪肝（其中2例合并双胎妊娠）出现肝功能衰竭伴严重凝血功能障碍，纤维蛋白原几乎不能测及，术前紧急输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀纠正凝血功能障碍，并紧急全身麻醉下剖宫产术。术中发现子宫收缩乏力，经按摩子宫及宫体注射欣母沛无效，故果断行子宫切除术，腹腔均放置2条引流管，术后均转ICU行血浆置换等对症支持治疗。5例患者在术后血浆置换过程中出现凝血功能障碍纠正困难，腹腔引流管有不同程度血性液体引流出，所幸子宫已切除，减少因子宫出血加重凝血功能障碍病情，挽救患者的生命。但不是妊娠期急性脂肪肝患者分娩均需要子宫切除，还因根据病情及术中子宫收缩情况决定，如果该患者病情较轻，术中子宫收缩好且出血少，可以考虑保留子宫，但我们仍旧不能忽视术后因凝血异常导致子宫再次出血，预防性行B-Lynch缝合能大大降低晚期产后出血的发生率。

关于子宫切除术实施的时机及手术方式。有学者认为，对前置胎盘合并胎盘植入患者实施子宫切除术要比保守治疗更安全，因此建议对胎盘植入患者，如果没有生育要求，产后常规子宫切除术，可减少致命的产后大出血的发病风险，此外，对于要求保留生育能力的患者，一旦保守治疗不能有效地控制产后出血，应立即子宫切除术[12]。瘢痕子宫患者由于前次手术，常伴有盆腹腔脏器粘连，大大增加手术的难度，同时增加出血及周围器官损伤的可能性，因此要求手术医生具有丰富的临床经验和善于处理术中出血。子宫切口的选择应该避开胎盘或者选择胎盘最薄的地方，子宫切开后应迅速娩出胎儿，在子宫切除之前，不主张试图剥离胎盘以避免增加术中出血的风险，术中还应注意解剖关系，避免损伤膀胱和输尿管。还有学者建议对凶险型前置胎盘并胎盘植入的患者在术前行腹主动脉预置球囊，可以大大减少产后出血量，及缩短术中止血的时间[13]，该项技术实施前需对患者及家属充分告知病情的需要，并取得医学伦理委员会的同意。

总之，本研究表明围产期紧急子宫切除术仍是治疗难治性产后出血的最后手段，这一观点与Korejo等[14]的研究观点一致；另外胎盘植入是最主要的手术指征，剖宫产更易引起胎盘植入而导致子宫切除，所以严格控制目前我国居高不下的剖宫产率具有非常积极和重要的意义。

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