多切口浮线引流高位置管术治疗高位多间隙肛周脓肿60例观察

付 皓，王小婉，王晓林（.成都中医药大学附属医院肛肠科，四川 成都 6007；.成都中医药大学七年制本硕研究生，四川 成都 60075）

多切口浮线引流高位置管术治疗高位多间隙肛周脓肿60例观察

付 皓1，王小婉2，王晓林1
（1.成都中医药大学附属医院肛肠科，四川 成都 610072；2.成都中医药大学七年制本硕研究生，四川 成都 610075）

目的：观察多切口浮线引流高位置管术治疗高位多间隙肛周脓肿的疗效。方法：60例随机分组，治疗组30例采用多切口浮线引流高位置管术，对照组30例采用多切口浮线引流术。结果：治疗组一次性治愈率高于对照组，且术后愈合时间短于对照组，术后疼痛程度及术后换药疼痛程度较对照组轻。结论：多切口浮线引流高位置管术既可治愈多间隙肛周脓肿，又可保护肛门功能，实现了高位脓腔彻底引流，使术后操作更加简单化，符合现代外科手术微创化及医学人文化的发展趋势。

浮线引流；高位置管；肛周脓肿

2012年1月至2013年5月成都中医药大学附属医院肛肠科住院高位多间隙肛周脓肿病例共计60例，我们进行临床观察随访及统计分析，总结如下。

1 临床资料

60例中，男42例，女18例；年龄18～65岁，平均36岁；病程4～15天。直肠后间隙脓肿（又称骶前间隙）18例，直肠后间隙脓肿并左侧骨盆直肠间隙脓肿8例，并右侧骨盆直肠间隙脓肿12例，左右双侧骨盆直肠间隙脓肿10例，直肠后间隙并直肠黏膜下脓肿12例；60例随机分为治疗组和对照组各30例，两组性别、年龄和病程等比较无统计学意义，具有可比性。

2 治疗方法

材料：取消毒好的18号导尿管并根据脓腔深度调整长度，在导尿管的前端侧壁剪2～4个侧孔有利于引流，宽约3cm的橡皮条，橡皮筋。

术前准备：积极完善相关检查，排除绝对手术禁忌症。向病员及家属交待病情及术中术后应注意事项，签定麻醉及手术同意书。术晨肛周备皮、灌肠。

手术方法：均采用骶麻（腰俞穴麻醉）。治疗组采用多切口浮线引流高位置管术。①在脓肿隆起最明显处或波动感最明显处作一长1～1.5cm放射状切口后，以手指探入脓腔，分开纤维间隔，彻底排出脓液，并探查脓腔位置的深浅、波及的范围等。以一手指深入肛管内内口处应诊，用球头探针从切口经脓腔由内口探出。如未探得明显内口时，则选择脓腔与手指间隔最薄弱点的肛窦作为内口处理。沿着探针切开皮肤及皮下组织，敞开内口，暴露肛管直肠环，彻底清除内口附近的其他坏死组织，修剪切口边缘皮肤并扩大创面，形成一底宽顶窄的倒喇叭形切口，使之引流通畅并作为主引流口。②切开低位肛门外括约肌深部下缘以下部分，高位部分肛管直肠环，予橡皮筋挂线处理。③视脓肿范围，在距肛缘2cm外作1～4个放射状辅助引流切口，并在各切口之间以3cm宽的橡皮条进行对口浮线引流。橡皮条的松紧以可来回拉动为度。④齿线以上脓腔采取置管引流法，即：在脓腔顶端置入已准备好的橡胶引流管（留置引流管的长度要根据脓腔大小、深度决定，我们一般要求与脓腔深度在1～2倍左右为宜。），并在肛缘外侧予以固定。⑤术毕，未见活动性出血及渗血，切口内放置明胶海绵和凡士林油纱，外用塔型纱布局部压迫肛门的伤口（必要时可加用棉垫）以防止出血，最后用宽胶布粘贴固定纱布。对照组采用多切口浮线引流术同治疗组的①②③⑤步。

术后处理：用抗生素7天左右，进流质饮食并控制大便两天，每日便后熏洗坐浴换药。两组术后消毒创面，轻轻拖拽浮线及橡皮筋，以甲硝唑注射液冲洗脓腔及创面分泌物，清洗干净。主引流口放置复方紫草油纱条，纱条上端应超出切口上缘以保证引流。外敷纱布或棉垫。如分泌物渗出较多时，要及时更换。治疗组保留引流管则每日予甲硝唑注射液注入冲洗，并使冲洗液尽量排尽。橡皮引流管及橡皮条的拆除均视分泌物及创面生长情况而决定，一般7～15天。两组橡皮筋的脱落时间亦控制为7～15天，如时间超过脓腔分泌物明显减少，创面生长较好，可选择紧线或剪除残留坏死组织。

采用SPSS13.0软件进行统计分析：计量资料比较采用t检验和秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有显著性意义。

3 结 果

治疗组住院6～11天，平均8天；对照组住院9～14天，平均12天。治疗组均一次性治愈，术后无复发及其他并发症，疗程17～35（24.20±4.35）天。对照组26例一次性治愈，其中4例复发后采用治疗组方法治愈，疗程25～46（33.66±6.54）天。治疗过程中未出现明显不良反应，随访6～12个月无复发。两组疗效见表1。

表1 两组疗效比较 例（%）

两组术后切口愈合时间见表2。

表2 两组术后切口愈合时间比较 （d，x±s）

两组术后疼痛程度见表3。

表3 两组术后疼痛比较 （例）

4 讨 论

肛周脓肿是指肛腺或肛管损伤感染后炎症向肛管直肠周围间隙软组织蔓延而发生的化脓性疾病。任何年龄均可发病，但以新生婴幼儿及20～40岁青中年发病率高，男性多于女性［1］。高位多间隙肛周脓肿［1，2］是指脓腔穿过外括约肌深部以上（包括深部）且脓腔波及多个肛周间隙者，局部表现常常不明显，病程长，一般都已超过一周。该病往往发展迅速，一旦诊断明确，应尽早切开引流，缺乏波动感不是延迟治疗的原因［3］。在《灵枢》篇中就已经认识到本病需要“急治之”，“不治则三十日死矣”。此病脓腔较深，排脓引流困难，如果处理不当，往往由于多次手术而反复创伤，肛门手术瘢痕组织增多，甚至会导致肛门移位、变形、缺损和肛门失禁等许多后遗症，不仅十分痛苦，而且常是形成肛瘘的原因，是目前肛肠科领域的难治性疾病之一。其治疗的难点不仅包括对肛周脓肿治疗通常所涉及的问题，如原发感染内口的准确寻找和处理［4］、引流切口设计等，更涉及到高位脓腔的处理问题。

随着肛周脓肿手术研究的不断深入，对于高位多间隙肛周脓肿的治疗，目前临床上一次性根治手术已经成为治疗本病的主要手段。肛周脓肿一次性根治术的实质就是在切开脓肿时处理好内口［5］。多间隙肛周脓肿常用的手术方式为多切口浮线引流术，该术式具有比较良好的引流作用，在保护肛门功能方面具有明显的优势。然而高位多间隙肛周脓肿的高位脓腔的处理，往往还是在术后换药时采用注射器套胶管沿主切口插入深部脓腔进行冲洗，在脓腔基底部塞入较多纱条予以引流。但临床观察发现这种方式存在术后换药时对高位脓腔冲洗不便、每日填塞大量纱条类引流物使患者痛苦较大、引流不够彻底等问题。因此，如何彻底处理高位脓腔一直是探索的方向。

通过对多年运用多切口浮线引流术治疗高位多间隙肛周脓肿的长期临床观察，并根据中医药捻引流法治疗窦道的原理，形成了多切口浮线引流高位置管术。采用“多切口浮线引流术”的基础上，即根据脓腔大小，在括约肌外做1～4个放射状辅助切口、脓腔潜行搔刮后，在各个辅助切口与主切口之间用橡皮条形成浮线引流，这样既可充分引流，又能异物刺激使脓腔内肉芽增生逐渐愈合；由于所有切口与肛门均呈放射状，根据肛周皮肤纹理走向，此种切口术后瘢痕最小，可避免肛门畸形。若内口位于后侧肛窦，选择肛门后正中放射状切开作主引流口，避免了对括约肌和肛尾韧带的斜形全层切断，减轻了对肛门括约肌的损伤。对于脓腔跨越外括约肌深部以上（包括深部）者，采用挂橡皮筋以行慢性切割处理。并且采取对高位脓腔置管，是在克服了传统方法的弱点而创新的治疗高位多间隙肛周脓肿的一种手术方法，该术式可起4种作用：①持续引流作用，保证了脓腔的引流通畅，避免了分泌物长久堆积；②冲洗作用，保证了每日排便后进入脓腔的粪渣得以及时清除；③异物刺激作用，可促进肉芽组织生长，加速脓腔闭合；④避免了多切口浮线引流术后换药带来的剧烈疼痛，增加了患者术后换药的配合度，减少了术后复发的机率，从而达到提高位多间隙肛周脓肿治愈率。肛周脓肿一次性根治术的要点包括彻底引流和内口的处理，整个术式达到了既治愈多间隙肛周脓肿，最大限度地保护肛门功能的目的，又最大程度的实现了高位脓腔彻底引流，使术后操作更加简单化，符合现代外科手术微创化及医学人文化的发展趋势。

［1］ 黄乃健.中国肛肠病学［M］.济南：山东科学技术出版社，1996：708.

［2］ 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：132.

［3］ Marvinl corman.结肠与直肠外科学［M］. 4版.吕厚山，译.北京：人民卫生出版社，2002：206.

［4］ 王晓林.现代肛肠科学［M］.成都：成都中医药大学，2006：51.

［5］ 赵自星.实用肛瘘学［M］.成都：四川科学技术出版社，2003：142.

R266.571.5

B

1004-2814（2014）04-0321-02

2013-12-13

王小婉