病历内涵质量核查管理系统设计及实现

王保中，庄 军，叶世清，刘 侃

病历内涵质量核查管理系统设计及实现

王保中，庄 军，叶世清，刘 侃

目的：进一步提高医院对于病历质量尤其是病历内涵质量的管理水平。方法：以医院信息系统（hospital information system，HIS）的Oracle后台数据库为基础，以PowerBuilder9.0为前台开发工具开发病历质量核查管理系统。结果：该系统已被成功应用到医院病历质量管理工作当中，并取得了良好的效果。结论：系统为临床医生和病历质量管理部门之间提供了良好的信息沟通平台，提高了医院病历质量管理的整体水平。

病历质量；核查管理；医院信息系统

0 引言

病历质量是医院管理水平的主要标志，是衡量医疗和教学质量的重要依据之一，病历质量的好坏直接影响到医疗质量和等级医院评审的成绩[1]。病历可分为运行病历和终末病历，在医院进行病历质量管理过程中，要将环节病历质量监控与终末病历质量反馈性监控有机地结合起来，有效地进行环节质量适时控制和终末质量反馈性调节控制，形成严格的全程动态管理，才能真正达到提高病历质量乃至医疗质量的目的[2-4]。

1 需求分析

目前，电子病历系统大多提供了病历质量监控功能，对于运行病历实现了病历书写时限、内容完整性和一般性质量检查等功能，对于终末病历实现了病案首页核查、归档日期监控等功能[5-7]。但是，这些核查手段很难实现对病历内涵质量的准确核查。目前，对于病历内涵质量的核查仍以人工核查为主，采取抽查方式进行，抽查率在20%左右，并将核查结果及时反馈给临床医生。

为进一步提高病历质量管理水平，加强对医院运行病历和终末病历的内涵质量管理，我院成立了病历质量核查小组：抽组部分临床科室骨干成立运行病历质量核查小组，专门核查运行病历内涵质量；返聘退休老专家组成终末病历质量核查小组，专门负责核查终末病历内涵质量。将各检查小组核查出的病历质量问题及时反馈给相关的临床医生，并要求其限期改正。医院质控办全程监控病历质量核查及改正情况，根据情况对相关责任人进行质控，及时总结病历质量的共性问题，查找原因，定期向全院通报。为了满足对病历内涵质量核查监控的需要，实现对病历内涵质量核查情况的信息化管理，研究设计了病历内涵质量核查管理系统。

2 系统设计及实现

本系统以基于医院信息系统（hospital information system，HIS）的Oracle后台数据库为基础，以PowerBuilder 9.0为前台开发工具，主要实现了病历质量录入、病历质量修改确认、病历质量审核、病历质量质控、病历质量统计查询等功能。

2.1 设计思路

（1）与HIS的链接接口：系统实现了与HIS的无缝链接。首先，在HIS的Oracle后台数据库中新建病历内涵质量核查情况表 medrec.medrec_quality_check，用于记录病历内涵质量核查情况的信息，该表主要由患者ID号、住院标志、核查序号、核查类型、核查结果、核查人、核查时间、责任医生、修改时间、审核状态、审核时间、质控情况等字段组成。其次，通过读取HIS中medrec.pat_master_index、medrec. pat_visit、inpadm.pats_in_hospital等表获取患者住院情况等基本信息。

（2）设计流程：①病历质量核查小组认真核查运行、终末病历，并将核查出的病历质量问题录入系统。②临床医生可以实时查询到相关的病历质量问题，修改完成后签字确认。③病历质量核查小组对临床医生的修改情况进行审核，如果审核未通过，则填写原因并通知临床医生继续修改；如果审核通过，则将审核结果提交到质控办。④质控办对全院病历质量核查情况进行进一步审核并根据情况质控，审核及质控结果可进行实时查询统计。病历内涵质量核查管理系统设计流程如图1所示。

图1 病历内涵质量核查管理系统设计流程图

2.2 系统实现

根据系统设计要求，主要实现了以下功能子模块：

（1）病历质量录入子模块：病历质量核查小组将核查出的病历质量情况通过该模块录入系统，通过患者的住院号或ID号调取患者的住院信息。如果是运行病历，则显示患者当前在院信息；如果是终末病历，则可从患者历史住院信息中选择。某一份病历可多次录入核查发现的质量问题。病历质量录入子模块界面如图2所示。

图2 病历质量录入子模块

（2）病历质量修改确认子模块：临床医生实时查看到核查小组提出的病历质量问题后，即可按照要求进行修改。运行病历质量问题在科室工作站就可以完成修改并签字确认，终末病历质量问题则须在病案室完成修改并签字确认。系统自动记录修改完成的时间，并将病历质量自发现问题到完成修改的天数作为一项重要质控项目进行监控。病历质量修改确认子模块界面如图3所示。

图3 病历质量修改确认子模块

（3）病历质量审核子模块：临床医生完成病历修改并签字确认后，核查小组要对修改完成情况进行初步审核。如初步审核通过，则提交质控办进行最终审核，质控办可根据情况对该份病历进行质控；如果对修改结果不满意，则拒绝通过审核，并填写拒绝通过审核的原因，系统自动将该结果反馈至临床医生以督促其重新修改。病历质量审核子模块界面如图4所示。

图4 病历质量审核子模块

（4）病历质控子模块：质控办对病历质量核查小组初次审核通过的病历质量进行最终审核，并根据病历质量问题的严重程度、修改完成的时效性等指标，依据医院相关部门制订的病历质控管理办法给予扣分、罚款等相应处罚。病历质控子模块界面如图5所示。

（5）病历质量查询统计子模块：临床医生、核查小组、质控办等用户根据其操作权限，可以实时查询处于不同审核状态下的病历质量问题及质控结果等相关记录。查询统计结果可作为医院分析查找当前病历质量存在的共性问题、提高病历质量管理水平的重要参考。

图5 病历质控子模块

3 效果分析

自我院应用该系统对医院病历内涵质量进行环节质控以来，医院的病历内涵质量较以往有了显著提高，得到了临床医生和病历质量管理部门的一致好评。该系统为临床医生、病历核查小组、质控办提供了一个关于病历内涵质量的信息沟通管理平台，通过实时核查，能及时发现病历中存在的内涵质量问题，并能及时将核查结果反馈至临床医生，督促其及时完成修改。管理部门可以实时了解医院病历质量的整体情况，并据此制订相应的整改方案。一方面，提高了病历书写者的水平，同时也提高了医院整体病历质量；另一方面，增强了病历书写者的责任意识，通过及时发现问题、弥补缺陷，避免了终末病历无法弥补的不良后果，提高了医疗质量和医疗安全水平，并能有效防范医疗纠纷的发生[8-9]。

4 结语

病历内涵质量核查系统用于核查记录现行电子病历质量控制系统无法监控的病历内涵质量，可作为现行电子病历质量控制系统的有益补充，符合医院进一步提高病历内涵质量的实际需要，提高了医院对病案内涵质量管理的信息化水平。需要指出的是，要切实提高医院病历质量管理水平，除了要有严谨的规章制度和完善的软件系统外，还需要全体医务人员的共同努力。

[1]季国忠.规范书写 加强质控 努力提高病历质量[J].江苏卫生事业管理，2010，21（2）：1-3.

[2]张勇，陈虹，姬军生，等.病历质量控制反馈与交流制度[J].解放军医院管理杂志，2009，16（4）：371-372.

[3]李小玲，蒋冬萍，刘杰.构建病历质量控制体系的实践[J].中国病案，2012，13（4）：28-30.

[4]丁扬，马向华.浅谈电子病案质量管理中存在的问题与对策[J].南京医科大学学报：社会科学版，2011（4）：289-291.

[5]何伟华，董兴宝，杨腾，等.病历质量管理系统在环节病历检查中的应用[J].医疗卫生装备，2013，34（6）：75-76，96.

[6]刘玉琦，段惠娟，王晓霞，等.信息化手段在病案质量监控中的应用[J].中国病案，2011，12（2）：64.

[7]姜平，杨国士.基于IT技术的病历质控的应用[J].解放军医院管理杂志，2012，19（4）：362-364.

[8]郭栋，何伟华，王建伟，等.环节质控对终末病历质量的影响[J].中国病案，2013，14（2）：11-12.

[9]邓明德，叶静，张椿，等.病历质量监控及管理实践[J].解放军医院管理杂志，2010，17（4）：315-317.

（收稿：2013-11-07 修回：2014-02-17）

Design and implementation of medical record quality check management system

WANG Bao-zhong1,ZHUANG Jun1,YE Shi-qing2,LIU Kan1
(1.Information Department,the 322nd Hospital of the PLA,Datong 037006,Shanxi Province,China; 2.Office of Human Resource,the 261st Hospital of the PLA,Beijing 100094,China)

ObjectiveTo improve the management level of medical record quality,especially the internal quality for hospital.MethodsBased on the Oracle database of HIS system,PowerBuilder9.0 programming language was used to design the medical record quality check management system.ResultsThe system was successfully applied in medical record quality management with satisfactory results.ConclusionIt can provide a communicating platform for the clinician and the department of medical record quality management,and improve the management level of medical record quality.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（11）：62-64]

medical record quality;check management;HIS

R318；TP311.13

A

1003-8868（2014）11-0062-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.11.062

王保中（1979—），男，工程师，主要从事计算机网络、数据库管理等方面的研究工作，E-mail：sunrenwbz@163.com。

037006山西大同，解放军322医院信息科（王保中，庄 军，刘侃）；100094北京，解放军261医院人力资源办（叶世清）