2008—2012年临床分离的阴沟肠杆菌耐药监测

张伟群，李妍，张一超，赵青，骆勇

2008—2012年临床分离的阴沟肠杆菌耐药监测

张伟群，李妍，张一超，赵青，骆勇

目的了解临安市人民医院临床分离的阴沟肠杆菌的分布及耐药情况，为临床治疗提供依据。方法对2008年1月至2012年12月临床分离的阴沟肠杆菌的药敏试验结果进行回顾性分析。结果共分离出463株阴沟肠杆菌，主要自呼吸道标本中检出，占55.1%；菌株分散以重症监护病房、骨科及心内科和小儿科略多。药敏试验结果显示阴沟肠杆菌对阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢唑啉，头孢西丁的耐药率均＞90%，亚胺培南、美洛培南及头孢哌酮/舒巴坦耐药率低，都＜2%。结论阴沟肠杆菌多重耐药的问题日益严重，应及时监测本地区该菌的耐药变化趋势，指导临床合理使用抗菌药物。

微生物敏感性试验；阴沟肠杆菌；耐药性；抗菌药物

阴沟肠杆菌广泛存在于自然环境中，是人和动物肠道的正常菌群。为主要的条件致病菌之一，可引起各种肠外感染，如呼吸道感染、泌尿道感染、伤口感染以及菌血症等。随着临床上广谱抗生素的大量使用，阴沟肠杆菌对抗菌药物的耐药性呈现上升趋势。笔者对浙江省临安市人民医院2008年1月至2012年12月各类临床标本中分离到的463株阴沟肠杆菌进行了耐药性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源菌株来源于本院住院及门诊患者的各类标本，包括痰、咽拭子、血液、尿液、脓液、创口分泌物、胆汁、腹腔渗出液等分离的所有阴沟肠杆菌，并剔除同一患者同一次住院期间检出的重复菌株。

1.2 菌株分离与鉴定标本按照《全国临床检验操作规程》第3版进行处理，用全自动细菌鉴定仪VITEK2-compact(法国生物梅里埃公司)对分离的细菌进行鉴定，并使用配套的药物敏感性（药敏）板进行药敏分析，药敏纸片均为英国OXOID公司产品。质控菌株为ATCC25922（大肠埃希菌）、ATCC29213（金黄色葡萄球菌）、ATCC27853（铜绿假单胞菌）、ATCC700603（肺炎克雷伯菌）、ATCC29212（粪肠球菌），均由卫生部临床检验中心提供。

1.3 统计方法采用WHONET5.4软件对药敏结果进行统计分析。

2 结果

2.1 菌株分布情况 5年内共分离临床标本86 151份，分离出各类病原菌的阳性标本为20 170份，培养阳性率为23.4%。2008年至2012年的阴沟肠杆菌检出株数分别为77株、89株、102株、88株和107株；检出率依次为2.6%，2.6%，3.1%，1.8%和1.9%。463株阴沟肠杆菌以呼吸道标本（痰及咽拭子）为主，占55.1%；其次为脓液及创口分泌物标本，占20.7%；第三是尿液标本，占12.3%；胆汁标本占4.1%；血液标本占3.4%，见表1。从临床分布来看，各个病区都有发现阴沟肠杆菌，但以重症监护病房（ICU）、骨科、心内科略多，分别占16.2%、12.5%、10.8%，见表2。

2.2 药敏结果 阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢西丁的耐药率均＞90%；哌拉西林的耐药率＞50%；哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南、庆大霉素、奈替米星、妥布霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明、氯霉素及四环素的耐药率在8%～26%；亚胺培南、美洛培南及头孢哌酮/舒巴坦的抗菌活性强，耐药率都＜2%，见表3。

表1 463株阴沟肠杆菌标本分布及构成比

表2 463株阴沟肠杆菌临床分布及构成比

表3 463株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率%

3 讨论

阴沟肠杆菌属于肠杆菌科肠杆菌属，革兰染色呈阴性，有周身鞭毛，动力阴性，无芽胞无荚膜，是临床常见的条件致病菌。可以通过外源性引起感染，或者在机体免疫力低下时由于不合理使用抗生素引起内源性感染，如呼吸道、泌尿道、伤口感染及败血症等[1-2]。本次研究结果显示，本院阴沟肠杆菌引起的感染以呼吸道为主，痰液及咽拭子标本占55.1%，与国内的大多报道一致[3-6]。该菌检出的科室中以ICU、骨科、心内科以及小儿科和感染科略高，分析原因可能是这些科室的患者大都病情较严重，身体免疫力低下，行气管插管、气管切开、使用呼吸机、导尿管等侵入性操作较多，骨科有2个病区，以伤口感染为主，心内科也有2个病区，另外广谱抗生素的的广泛使用以及免疫抑制剂等药物都会导致体内菌群失调，阴沟肠杆菌定位转移至其他部位，导致院内感染和耐药菌的流行。

本次研究药敏结果显示，5年来阴沟肠杆菌的耐药率没有明显变化，其中亚胺培南、美洛培南和头孢哌酮/舒巴坦具有很强的抗菌活性，耐药率最低，可以作为多重耐药菌感染的严重疾病的首选药，这与胡大春等的报道一致[7]。阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢唑啉，头孢西丁的耐药率较高，超过90%，因此，此类药物不能用于临床治疗阴沟肠杆菌引起的感染。阴沟肠杆菌的耐药机制主要是染色体和质粒介导的ESBLs和AmpC酶，导致该菌对-内酰胺类抗菌药物耐药。AmpC酶不能被克拉维酸、舒巴坦等抑制，能水解一、二、三代头孢菌素，但对四代头孢如头孢吡肟比较稳定。氨基糖苷类的抗生素中，阿米卡星的耐药率最低，＜5%，优于妥布霉素和庆大霉素，可能与其有严重的肾毒性和耳毒性有关，临床使用不多所致。氯霉素由于会不可逆地抑制骨髓造血功能，因此临床使用较少，耐药性也偏

低。喹诺酮类药物的主要耐药机制是药物作用的靶位DNA旋转酶GyrA和拓扑异构ParC改变，耐药基因由染色体所介导，以及主动外排系统的活跃及细胞壁屏障的改变[8-10]。本次研究中环丙沙星，左旋氧氟沙星的耐药率都＜15%，可作为临床治疗较好的选择。

本次调查发现5年中阴沟肠杆菌检出率2011年和2012年较前3年有所下降，这和医院在院感控制方面的投入有很大的关系。一方面通过采取宏观调控、知识培训、监督管理等综合性干预措施，以及相关人员的积极配合；另一方面加强抗菌药物的合理应用，针对致病源，了解药物的抗菌机制和体内外抗菌活性，加强对阴沟肠杆菌的分析鉴定以及对抗菌药物的耐药动态监测。

综上所述，阴沟肠杆菌的检出量在临床病原菌中已占到一定的比例，对临床常用的抗菌药物的耐药机制又较为复杂。在解决阴沟肠杆菌感染时首先应当尽量避免感染的危险因素，减少侵入性操作，加强消毒隔离；其次，应当根据药敏试验结果，合理选用抗菌药物，对多重耐药的阴沟肠杆菌，可直接使用碳青霉烯类抗菌药物以减少耐药菌株的播散；还应及时掌握本地区最近期阴沟肠杆菌的耐药特性，预防多重耐药菌的产生，指导临床合理使用抗菌药物。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.06.065

R969.3

A

1671-0800(2014)06-0757-03

311300 浙江省临安，临安市人民医院

张伟群，Email：zhangweiqun@aliyun.com