68例老年患者深部真菌感染临床分析

宗峰 闫晓培 赵新云 孙凯 孔辉 解卫平

·基础与临床·

68例老年患者深部真菌感染临床分析

宗峰 闫晓培 赵新云 孙凯 孔辉 解卫平

近年来，随着广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物及侵入性诊疗技术等的广泛应用，侵袭性真菌病的发病率和死亡率呈逐年升高的趋势［1］；而老年患者基础疾病多，整体状况差，真菌感染越来越多，也越来越受到重视［2］；本文采用回顾性调查的方法，对68例老年深部真菌感染患者的临床特点、危险因素等进行总结分析，以进一步指导临床诊治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所选病例资料均为2006年1月至2012年4月在南京医科大学第一附属医院住院的深部真菌感染的老年患者。本次研究共有68例诊断为深部真菌感染的非移植老年患者，其中男40例（58.8%），女28例（41.2%），男女性别比为1.4∶1，年龄60～90岁，平均（72.3±6.6）岁；社区感染31例（45.6%），医院感染37例（44.4%）。

1.2 方法 采用回顾性研究方法，根据感染来源、诊断级别、危险因素、临床特征及治疗情况等对病例进行系统分析。

1.3 诊断标准 深部真菌感染诊断标准参照重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南，筛选符合诊断标准的确诊、临床诊断及拟诊病例［3］。参照医院感染诊断标准确定是否为医院感染［4］。

1.4 排除标准 过敏性真菌疾病患者，妇产科、儿科患者，移植患者，＜60岁。

1.5 治疗标准 痊愈：复查痰培养未找到真菌和孢子，且临床症状消失，胸部X线片阴影消失；好转：临床症状减轻，胸部X线片阴影部分吸收；无变化：临床症状与胸部X线片均无变化；恶化：临床症状加重，胸部X线片阴影增多［3］。

2 结果

2.1 病原学分析

2.1.1 感染部位及菌种分布：68例深部真菌感染的患者中确诊患者10例，临床诊断13例，拟诊45例。感染部位依次为肺（38／68，55.9%），肠（17／68，25.0%），食管（3／68，4.4%），脑（2／68，2.9%），软组织（1／68，1.5%），尿路（1／68，1.5%），另外混合部位感染6例，分别为肺合并肠道感染（5／68，7.4%），肺合并血液感染（1／68，1.5%）。我们对确诊和临床诊断患者进一步分析其菌群分布情况，感染菌种依次是曲霉菌（14／21，66.7%），念珠菌（4／21，19.0%），新生隐球菌（2／21，9.5%），毛霉菌（1／21，4.8%）。对10例确诊患者进一步分析其深部真菌感染的菌群分布与感染部位等临床特征见表1，结果提示确诊患者感染菌种前3位分别是曲霉菌（5／10，50.0%），新生隐球菌（2／10，20.0%），念珠菌（2／10，20.0%）；受累器官前3位分别是肺（5／10，60.0%），脑膜（2／10，20.0%），以及尿道（1／10，10.0%），另有2例发生肺合并其他脏器真菌感染。在2例念珠菌病中，有1例白色念珠菌感染（肺），1例近平滑念珠菌感染（尿道）。肺仍然是深部真菌感染最主要的侵袭部位，而肺真菌病以曲霉菌最常见（5／7，71.4%）。

表1 老年深部真菌感染部位和菌种分布（n，%）

2.1.2 诊断手段及标本来源：部分患者进行了深部真菌感染实验室检查，主要有1，3⁃β⁃D⁃葡聚糖检测（G试验）和半乳甘露聚糖检测（GM试验）；10例确诊患者中有6例次根据组织病理学获得真菌感染证据，3例次无菌腔液（如血液、尿液）培养阳性确诊，2例次脑脊液培养阳性。

2.2 影响深部真菌感染的因素

2.2.1 基础疾病：68例深部真菌感染老年患者中60例（88.2%）有易受机会性感染的基础疾病，其中最常见的是慢性阻塞性肺疾病19例（27.9%），其次为糖尿病15例（22.1%）、脑血管病13例（19.1%）、肾功能不全9例（13.2%）、实体肿瘤6例（8.8%）、手术外伤6例（8.8%）、结缔组织病5例（7.4%）。另外有36例患者存在≥2种易受机会性感染的基础疾病，占52.9%；值得注意的是死亡患者中大部分（6／7，85.7%）存在≥2种相关基础疾病。

表2 老年深部真菌感染患者易患因素

2.2.2 易患因素：68例深部真菌感染患者中，有50例（73.5%）在发生深部真菌感染前存在以下易患因素（表2），其中联合使用抗生素＞7 d的有32例（47.1%）；有低蛋白血症的患者26例（38.2%）；长期使用激素或放化疗的患者10例（14.7%）；接受侵入性操作的患者8例（11.8%）；11例（16.2%）存在≥2种易患因素。

2.3 治疗和转归 68例老年深部真菌感染的患者中，63例接受了抗真菌治疗，治疗以单药为主，治疗药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B、制霉菌素、卡泊芬净、氟胞嘧啶等，应用唑类药物治疗的患者为58例，占总治疗人数的85.3%，其中单用唑类药物45例，联合用药13例，包括联合两性霉素类5例，联合棘白菌素类8例。68例患者中有9例经抗真菌治疗和（或）手术治疗治愈，有45例经抗真菌治疗好转出院；死亡7例，占深部真菌感染患者的10.3%，另外，有7例疗效不佳或其他原因家属要求自动出院。

3 讨论

20世纪80年代以来，侵袭性真菌感染的发生率逐年上升；而老年患者是一个特殊群体，一方面因组织器官退行性变化导致功能衰退，机体免疫力低；另一方面合并多种基础疾病，病程长，接受各种侵入性操作的机会增加；且经常需联合应用抗生素；易诱发菌群失调；而使用激素、低蛋白血症、机械通气、深静脉置管等均可损伤机体的免疫功能，为真菌感染的易感因素；发生院内真菌感染的机会增加；且老年真菌感染的死亡率较高［5］，应引起临床医生的高度重视。

老年深部真菌感染患者常合并多种内科疾病；本研究结果显示常见的位于前四位的伴发基础疾病分别为慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、脑血管病和肾功能不全。慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸道及肺组织上皮细胞受到炎性病变的破坏，其防御屏障受损，易于真菌的定植繁殖。另外，发生肺部和呼吸道病变时，常有大量炎性分泌物，也为真菌的繁殖提供了有利条件［6⁃7］。

研究结果还显示常见的易患因素是联合使用抗生素＞7 d、低蛋白血症、长期使用激素或放化疗及侵入性操作。其中使用抗生素时间过长，种类过多，联用率过高，大部分药物应用缺乏药敏指导，是导致真菌感染的重要因素。老年人因原发疾病较多，营养状况差，多器官、多系统存在不同程度的功能障碍，临床症状不典型，治疗过程中容易出现抗生素滥用现象，从而使体内机会致病真菌得以繁殖，导致微生态失衡。另外静脉高营养治疗、肿瘤放化疗及有创伤性检查和治疗手段等医源性因素，也增加了老年患者真菌感染的机会［8］。如在泌尿道感染中使用导尿或留置导尿管是产生真菌感染的主要原因。

本组研究病例均为＞60岁的老年患者，回顾性调查显示肺仍然是深部真菌感染最主要的侵袭部位，其次为脑膜和尿道；其结果与既往的研究结果相似［9⁃10］。而肺真菌病以曲霉菌最常见（5／7，71.4%），可能与老年人呼吸器官功能退化，纤毛运动能力减弱、支气管、肺泡弹力减退，易淤积分泌物有关［11］。

多数指南已经明确，对确诊的侵袭性曲霉感染患者治疗时首选伏立康唑；重症患者可以考虑联合治疗，通常推荐伏立康唑联合卡泊芬净，疗程至少6～12周。而氟康唑在我国念珠菌感染的治疗中依然占据重要地位；对于存在慢性阻塞性肺疾病或糖尿病等基础疾病的患者，尤其是重症患者，初始治疗往往需要联合用药，较为合理的方案有两性霉素B与氟胞嘧啶或棘白霉素类的联合，以及唑类与棘白霉素类的联合；其适应证尚需进一步研究结果证实［12］。本研究中应用唑类药物治疗的患者为58例，占总治疗人数的85.3%，其中单用唑类药物45例，联合用药13例，包括联合两性霉素类5例，联合棘白菌素类8例。68例患者中有9例经抗真菌治疗和（或）手术治疗治愈，有45例经抗真菌治疗好转出院；死亡7例，占深部真菌感染患者的10.3%，另外有7例疗效不佳或其他原因家属要求自动出院。值得注意的是死亡患者中大部分（6／7）存在≥2种相关基础疾病；可能与病情重、整体情况差及合并其他因素如低蛋白等有关。

深部真菌感染如未能得到及时诊断治疗，预后是很差的。老年人整体情况差，基础疾病多，易发生真菌感染，病情重而复杂，临床应予以重视，早期诊断治疗可防止病情进一步加重，有利于病情好转。但真菌感染的症状多种多样，不典型，而且病人多伴有严重的基础疾病，并发真菌感染时隐匿在原发疾病，不易被发现；确诊常较困难；因此，老年人深部真菌感染，应采取预防为主的治疗原则，其中控制基础疾病和易感因素非常重要。要提高老年患者的免疫力，加强营养支持，纠正贫血和低蛋白血症，停用糖皮质激素或减量，合理应用广谱抗生素，化、放疗治疗得当，尽可能保护各器官功能，尽量避免或减少侵入性诊疗操作等，从而减少侵袭性真菌感染的发生。

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B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.02.022

2013⁃07⁃22）

国家自然科学基金（81273571，81001427）；江苏省人事厅六大人才高峰（2008074）；江苏省科技厅科技支撑计划（BE2011801）；江苏省呼吸病临床医学研究中心项目（BL2012012）；江苏省人民医院临床诊疗新技术项目（201203）；江苏省干部保健科研课题（2013016）

210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院老年科（宗峰）；呼吸内科（闫晓培，赵新云，孔辉，解卫平）；急诊内科（孙凯）

解卫平，Email：wpxie＠njmu.edu.cn