肾移植受者贫血的病因与诊治策略

朱有华

目前肾移植技术日臻成熟，越来越多的终末期肾病的患者选择行肾移植术。肾移植术后随移植肾功能的逐渐恢复，绝大部分患者在肾移植早期(10～16周)贫血即得到纠正，然而仍有少部分患者持续贫血或后期发生继发性贫血。移植后贫血(PTA)是肾移植术后常见并发症之一，也是肾移植后心血管并发症的重要危险因素之一，因此，临床肾移植医师应高度重视。PTA通常是指移植后发生的所有贫血现象，一般男性血红蛋白(Hb)<120 g/L、女性<110 g/L则视为贫血。其与移植后肾功能状况密切相关，随着术后时间的推移，移植肾功能减退，其发生率逐渐增高，据文献报道显示，受者术后1年PTA的发生率约25%。

病因及发病机制

肾移植早期贫血的改善与肾功能有着密切关系。移植肾功能恢复越快，则血清促红细胞生成素(EPO)高峰出现越早，反之，受者出现移植肾功能延迟恢复(DGF)或(和)急性排斥反应时，血清Hb高峰及贫血纠正延迟。移植早期的贫血病因相对明显，其治疗也较容易。然而，移植后期的贫血病因相对复杂，且纠正也较困难。归纳肾移植后期的贫血病因见表1。

表1　肾移植后期贫血的原因

免疫抑制剂目前常用的免疫抑制剂都有潜在的骨髓抑制作用，硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯(MMF)、西罗莫司和环磷酰胺等，均与移植后贫血有关。若西罗莫司与MMF联合使用时，骨髓抑制作用更严重。但也有人认为往往是在出现排斥反应的受者才使用该联合治疗方案，这些受者移植肾功能较差，贫血也就可能更为严重。

移植肾功能减退移植肾功能减退是导致PTA最重要的病因，随着移植后时间的推移，移植肾功能减退的受者中其发生率明显增加，而且与血清肌酐(SCr)水平呈正相关，SCr>176.8 μmol/L的移植受者贫血发生率是SCr<176.8 μmol/L者的3倍。但肾功能减退并不是引起PTA的唯一因素。还有研究发现移植肾失功受者比未移植的尿毒症患者贫血风险更高，Hb水平更低，EPO与Hb比值更高，认为移植肾失功受者存在EPO抵抗。如果肾移植受者重返透析后，移植肾未切除，其炎症反应与EPO抵抗有关。

排斥反应在移植后早期排斥反应可造成受者EPO水平分泌高峰迅速下降。但……