毒蛇咬伤致急性肾损伤

陈　浩　梁少姗　曾彩虹

病例摘要

现病史63岁女性患者，因“蛇咬伤8d，无尿伴血清肌酐(SCr)升高7d”2013-09-12入院。

患者入院前7d晚间步行时左足背部被蛇咬伤，即刻左足背部疼痛、肿胀，随后解解鲜红色肉眼血尿1次。次日凌晨至当地医院检查发现天门冬氨酸氨基转移酶827 U/L、SCr 137.2 μmol/L、肌酸激酶4 299 U/L、血白细胞22.5×109/L，予抗蛇毒血清、抗过敏、抗感染(具体药物不详)等对症支持治疗，日间复查SCr 203 μmol/L、谷草转氨酶4 480 U/L、肌酸激酶114 100 U/L，B超示双肾肿大、回声改变并包膜下积液，尿量减少至20～30 ml/24h，予股静脉置管并行连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗(具体不详)。第3天转至蛇伤研究所附院就诊，根据伤口情况诊断“蝮蛇咬伤”，复查肝酶、肌酶仍较高，随即转至我院急诊，查血常规：C反应蛋白16.6 mg/L、血红蛋白103 g/L、血小板计数71×109/L、白细胞总数13.9×109/L，凝血功能示D二聚体0.15 mg/L、凝血酶原时间10.6s、纤维蛋白原降解产物7.80 μg/ml；血生化：白蛋白33.5 g/L、丙氨酸氨基转移酶428 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶45 U/L、钙1.5 mmol/L、肌酸激酶200 U/L、肌酸激酶MB同工酶活性41 U/L、SCr 540 μmol/L、直接胆红素8.70 μmol/L、尿素23.9 mmol/L，尿常规红细胞+++、葡萄糖±、蛋白++++。予“季德胜蛇药片”抗蛇毒及保肝、抑酸、护胃等对症支持治疗并收治入院。起病以来患者精神萎靡，乏力明显，睡眠欠佳，体重无明显变化，大便正常，持续无尿。既往体健，个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查体温36.7 ℃，脉搏106次/min，呼吸24次/min，血压171/78 mmHg，体质量指数22 kg/m2，脉氧85%，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双肺底呼吸音减低，右肺底为主，未闻及干湿性啰音；腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性；导尿管在位。左侧足背见一长约2 cm伤口，左下肢肿胀明显，伴压痛，双下肢不等粗，左下肢髌骨下10 cm周径36 cm，右下肢髌骨下10 cm周径31 cm。……