类风湿性关节炎合并膜性肾病和节段坏死性病变

徐　峰　曾彩虹

病例摘要

59岁女性，因“反复发作关节痛14年，水肿半年，尿检异常4月余”,于2013-12-20入院。

患者14年前出现全身对称多发关节疼痛，双手近端和远端关节晨僵>1h，当地查血类风湿因子(RF)>1 000 IU/ml，诊断“类风湿性关节炎”，予泼尼松10～20 mg/d、来氟米特、雷公藤多苷片(具体剂量不详)治疗2年，症状反复发作。2013年6月自觉双下肢水肿，同年8月外院查尿常规蛋白+++、隐血++、白细胞±，尿蛋白定量1.03 g/24h，血清白蛋白(Alb)28.3 g/L、球蛋白(Glo)29.2 g/L，血清肌酐(SCr)64.1 μmol/L、尿酸(UA)545 μmol/L，RF 1 050 IU/ml，胸腰椎正侧位片提示“左侧部分肋骨陈旧性骨折、胸8、胸12、腰1椎体压缩性骨折、胸椎骨质增生”，予甲泼尼龙30 mg/d×5d后逐渐减量(具体减量不详)。因左小腿皮肤反复破溃，外院予头孢类抗生素抗感染及局部换药治疗，期间患者水肿无明显好转。外院复查尿蛋白定量2.06～2.44 g/24h，Alb 32 g/L，SCr 76 μmol/L，RF 253 IU/ml，以哌拉西林他唑巴坦、缬沙坦、美托洛尔、阿托伐他汀钙片、呋塞米、螺内酯等治疗。2013-12-18我院门诊查尿蛋白定量3.34 g/24h，尿沉渣红细胞计数14万/ml(多形型)，Alb 36 g/L，SCr 62.8 μmol/L，血红蛋白(Hb)99 g/L，RF 765 IU/ml。病程中患者曾出现下肢散在环形红斑，压之褪色，间断瘙痒，无疼痛。近2月视物模糊、左耳耳鸣，外院检听力下降。体重、精神、饮食无变化，无尿路刺激症状，夜尿2次/夜。

既往史：高血压8年，最高160/100 mmHg，既往服吲达帕胺和雷米普利，血压控制在140/80 mmHg左右。

家族史：母亲有高血压病史，其余无特殊。

体格检查体温36.7℃，脉搏99次/min，呼吸20次/min，血压162/89 mmHg，体质量指数23.71 kg/m2。发育正常，营养一般。全身浅表淋巴结无肿大。双外耳道通畅，双鼓膜完整，内陷，左侧为著。甲状腺不肿大，未触及结节。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心律……