第34例:临床表现发热、活动后气短

方理刚 郭潇潇 朱文玲 倪超

.疑难病例分析.

第34例:临床表现发热、活动后气短

方理刚 郭潇潇 朱文玲 倪超

结核； 动脉瘤，假性

Tuberculosis； Aneurysm，false

患者女性，18岁。因“发热2月余，活动后气短1月余”于2011年10月31日入院。入院前2个月，患者无明显诱因出现高热、寒战，体温可达40℃，外院CT示双下肺炎症，纵隔淋巴结肿大，左侧胸腔积液；心影大、心包积液。行心包穿刺，见心包积液呈血性，查腺苷脱氨酶54 U/L(参考值＞45 U/L)，诊断结核性心包炎，予五联抗结核药物、泼尼松20 mg/d治疗1月余，仍低热。外院超声心动图示双心房增大，升主动脉瘤样扩张(宽54 mm)，主动脉瓣上膜状狭窄，少量心包积液，轻度二尖瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全，左心室射血分数(LVEF)57%。入院前1个月出现活动后气短，不能上2层楼，无夜间阵发性呼吸困难。月经正常。否认高血压及家族性心脏病史。

分析 患者高热、寒战，CT示双下肺炎症及纵隔淋巴结肿大，多浆膜腔积液，心包积液呈血性，且腺苷脱氨酶升高，因此高度怀疑结核感染。因患者为年轻女性，尚需进一步除外结缔组织疾病。

根据外院的超声心动图结果，患者存在明确的心脏结构异常，其中“升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣上膜状狭窄”是值得分析探讨的地方。此外“重度三尖瓣关闭不全”又是什么原因？我们从主动脉疾病方面进行分析:(1)主动脉瓣上狭窄:系先天性畸形，部分患者可伴有面容和智力的异常，可有家族史，可分为瓣上环形狭窄、瓣上隔膜样狭窄及主动脉瓣上缩窄，主动脉瓣上狭窄可出现类似主动脉瓣狭窄的血流动力学改变，但极少出现升主动脉狭窄后扩张，此患者院外超声报告也缺乏左心室肥厚及瓣上狭窄程度的信息；……