探讨胸膜纤维板剥脱术改善脓胸患者的心肺功能的研究

刘春齐 万小云

探讨胸膜纤维板剥脱术改善脓胸患者的心肺功能的研究

刘春齐 万小云

慢性脓胸心肺功能的损害主要是由于肋间隙的变窄、肺表面纤维板的形成，明显限制了肺的膨胀，严重者造成血流动力学的变化，本文回顾了近几年的文献，多数研究倾向于胸膜纤维板剥脱术能改善患者的肺功能，但对能否改善患者心功能方面证据不足。

慢性脓胸；胸膜纤维板剥脱术；心肺功能

慢性脓胸是由致病菌引起的胸膜腔感染，多继发于肺部感染，临床将脓胸分为包裹性和弥漫性脓胸，按病程分为急性脓胸和慢性脓胸。慢性脓胸病程长，保守治疗效果不佳，往往需要手术治疗，胸膜纤维板剥脱术作为慢性脓胸外科治疗的首选方法、最佳术式和先行术式，其能否改善患者的心肺功能仍有争议[1]。

胸膜纤维板剥脱术是将增厚限制胸廓和肺活动的纤维板切除，不但要剥脱构成脓腔的增厚纤维板，而且应充分松解肺和膈肌，使胸膜腔重建，该术式既彻底解除了纤维板对肺的束缚，又恢复了胸廓和膈肌的运动，有利于膈肌升高和纵隔移位以消灭残腔，如果不能耐受或者剥脱后可能遗漏残腔者，可采用保留壁层的纤维板剥脱术[2]。手术的成功与否，取决于脏层胸膜是否完整，肺能否再膨胀，最重要的是，残腔能否因肺的复张而消除。该研究最早是SenSenig等（1963）选择了94例45岁以上的慢性非结核性脓胸患者，疗效良好79例，疗效一般9例，无效2例，死亡4例[3]。王成等[4]回顾性分析了1982～2000年361例行胸膜纤维板剥脱术的患者，效果满意。随着技术成熟，该术式已经成为慢性脓胸外科治疗的首选方法、最佳术式和先行术式。

关于胸膜纤维板剥脱术术后肺功能的研究，仍存在争议。与脓胸病灶清除术相比，胸膜纤维板剥脱术不仅清除了脓胸病灶，而且可以清除脏层纤维板或者可以将壁层的纤维板一起清除[5]，使肺组织充分膨胀，使缩窄的胸廓部分得以恢复，因此广大胸外科医生期待胸膜纤维板剥脱术能真正改善患者的肺功能。然而，Ilić等[6]报道的60例脓胸患者在行胸膜纤维板剥脱术术后6个月的肺功能检测（VC、FVC、MBC、血气分析）较术前却无明显变化，Rzymana等[7]也报道胸膜纤维板剥脱术后35周已经造成不可逆损害（肺结核）的肺组织肺血量和VC、FEV1较术前无明显的变化，Nakaoka等的研究中脓胸术后肺功能也未得到改善，甚至有研究显示术后肺功能较术前恶化[8-11]，有研究提出,只有当术前的VC降低至预计值的40%时，该术式才能改善患者的肺功能[11-12]。而Yang等[6]研究却发现胸膜纤维板剥脱术后6个月患者的肺功能（FVC、FEV1和一氧化碳弥散能力）均较术前有明显的提高，Gokce等也证实术后肺功能（FVC、FEV1）得到明显改善[13-14]，Casali等研究证实脓胸病灶清除术、胸膜纤维板剥脱术、胸腔镜手术和开胸手术均使患者的术后肺功均能得到恢复[15]，因此，对于胸膜纤维板剥脱术能否真正改善患者的肺功能目前仍没有一致的意见。

脓胸患者由于脏层胸膜和壁层胸膜表面，大量纤维母细胞生长和胶原纤维形成，肺由于被厚厚的纤维板束缚，肺功能慢慢丧失，肺顺应性下降，肺内大量纤维疤痕组织增生，形成肺纤维化，疤痕组织亦可穿透壁层胸膜到达肋间隙，使其变窄、收缩，胸壁看上去像一个甲壳。同时，纤维板收缩也会导致纵膈移向患侧，对患者的血流动力学造成严重影响，会加重心脏负担，心肺受压，患儿常出现运动耐量下降、容易疲劳、不能深呼吸和呼吸短促、反复呼吸道感染、心悸和头昏眼花等症状。胸膜纤维板剥脱术不仅清除了脓胸病灶，而且可以清除脏层纤维板，使肺泡复张，肺组织充分膨胀，肺的血流量得以改善，有望降低患者的肺动脉压，改善患者的右心功能；Rzyman研究发现，26个脓胸患者中有3个患者术前心电图常显示右心负荷过大，其中1个患者术后心电图较前有所改善，该研究还发现，几乎所有的患者术前病侧肺灌注均明显下降，其中右侧脓胸患者会更加严重7.2%～43%（平均24.5%±12.1%），而左侧脓胸患者肺灌注仅为6.3%～32%（平均18%±7.8%），术后有5个患者的肺灌注恢复正常，其他患者肺灌注也有较大改善[7]。Choi的研究也证实脓胸病灶清除和胸膜纤维板剥脱术术后病侧肺灌注明显改善。然而，这些证据是否代表脓胸患者术后心功能一定会提高呢？目前脓胸术后心肺功能的研究，主要是集中在肺功能，由肺灌注显像的变化推测患者心功能的变化也是在研究肺功能的基础上的一种推测，目前无太多询证医学的证据支持。因此，脓胸胸膜纤维板剥脱术术后能否改善患者的心功能目前争议较大。

胸膜纤维板剥脱术作为慢性脓胸外科治疗的首选方法、最佳术式和先行术式，具有可以控制感染、消灭残腔、又可以解除纤维板对肺的束缚的特点。然而对于该术式能否改善患者的心肺功能、能否提高患者的运动耐量，目前争议较大，多数研究更倾向于能改善患者的肺功能，对于能否改善心功能，目前无证据。

[1] 周总光，赵玉沛.外科学[M].北京：高等教育出版社，2009：279-280.

[2] Weissberg D,Refaely Y.Pleural empyema：24 year experience[J].Ann Thorac Surg,1996,62：1026-1029.

[3] Sensenig DM,Rossi NP,Ehrenhaft JL.Decortication for chronic nontuberculous empyema[J].Surg Gynecol Obstet,1963,117：443-446.

[4] 王成，金锋，杨宝岭,等.结核性脓胸的外科治疗[J].中华外科杂志，2004,42（22）：1402-1403.

[5] 谢再伦，徐业新，黄荆钟.保留壁层的纤维板剥除术治疗慢性结核性脓胸［J］.中华结核和呼吸杂志，1999,22（2）：122.

[6] Ilić N,Petricević A,Tocilj J.Pulmonary function after decortication of the lung[J].Lijec Vjesn,1995,117(11-12)：271-273.

[7] Witold Rzyman,Jan Skokowski,Grzegorz Romanowicz.Decortication in chronic pleural empyema — effect on lung function[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2002,21：502-507.

[8] Nakaoka K,Nakahara K,Ioka S,et al.Postoperative preservation of pulmonary function in patients with chronic empyema thoracis：a onestage operation[J].Ann Thorac Surg ,1989,47：848-852.

[9] Patton WE,Watson Jr TR,Gaensler EA.Pulmonary function before and at intervals after surgical decortication of the lung[J].Surg Gynecol Obstet,1952,95：477-496.

[10] Toomes H,Vogt-Moykopf I,Ahrendt J.Decortication of the lung[J].Thorac Cardiovasc Surgeon,1983,31：338-341.

[11] Toomes H,Linder A,Friedel G.Funktionelle aspekte des pleuraempyems und der pleuraschwiele[J].Langenbecks Arch Chir,1989，9（2）：199-202.

[12] Petro W,Maassen W,Greschuchna D,et al.Regional and global lung function in unilateral fibrothorax after conservative therapy and decortication[J]. Thorac Cardiovasc Surgeon,1982,30：137-141.

[13] Choi SS,Kim DJ,Kim KD.Change in pulmonary function following empyemectomy and decortication in tuberculous and non-tuberculous chronic empyema thoracis[J].Yonsei Med J,2004,45(4)：643-648.

[14] Mertol Gokce,Erdal Okur,Volkan Baysungur.Lung decortication for chronic empyaema：effects on pulmonary function and thoracic asymmetry in the late period[J].European Journal of Cardio-thoracic Surgery,2009 (36)：754-758.

[15] Christian Casali,Erica Susanna Storelli,Elena Di Prima,et al.Long-term functional results after surgical treatment of parapneumonic thoracic empyema[J].Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,2009 (9)：74-78.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.003

广东 511400 番禺区中心医院心胸外科 （刘春齐） 番禺区中医院内科（万小云）