蔡炳勤教授调升降治疗外科术后便秘

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(广东省中医院，广州 510120)



蔡炳勤教授调升降治疗外科术后便秘

刘明，王建春，何宜斌，指导：蔡炳勤

(广东省中医院，广州 510120)

蔡炳勤教授从《内经》气机升降理论出发，总结出调升降、通三焦中医辨证思路，认为外科术后便秘总关乎肝脾功能、气机升降，认为调升降、疏理气机以通三焦为其主要治法。总结出一气以统、二便并调、开上通下、通补兼施4法论治术后便秘,为中西医结合围手术期快速康复理论提供了临床依据。

便秘；围手术期；调升降；通三焦；蔡炳勤

便秘不仅是一个简单症状，也是一个关乎患者术后康复的重要因素。便秘因病性不同，治法有别，而手术患者因原发病的差异及手术类别、术式的不同，其病机更为错综复杂[1-4]。蔡炳勤教授总结数十年围手术期辨证经验，从患者术后病机寻求便秘的中医辨证思路。他认为术后便秘总是关乎肝脾功能、气机升降，调升降、疏理气机以通三焦为其主要治法。总结如下。

1 一气以统

1.1 元气不充 脾胃为气之源，元气主要来源于脾，脾胃为升降之枢，升清降浊为脾胃重要功能之一。手术伤气，尤其是腹部外科，直接损伤脾胃；术后卧床、制动，则“久卧伤气”；术后禁食，进食习惯改变，则伤胃，胃病则气短。补土派李东垣认为：“脾胃之气既伤，元气亦不能充，而诸病之由生，扶正必先补土”。术后患者必先扶正，扶正则必先补气，蔡教授临床善用黄芪、党参、陈皮等补气行气之品治疗。夏长发等[5]用补中益气汤治疗老年虚性便秘，效果显著。“气为血之帅，血为气之母”，补气与补血应同时进行，叶柏等[6]用东垣润肠方治疗气血亏虚型便秘，取得较好疗效。

1.2 升降失调 脾胃气机的主要功能是主升降，其活动规律可概括为“居上者以降为顺，居下者以升为健”。脾胃之枢纽功能体现在五谷之升降，脾胃行气以阴升阳降，运化五谷之气，使五脏气机升降正常，以维持正常生命活动。手术损伤脾阳，升动功能受损，其居下之大肠气不升，则排便功能障碍，故产生便秘。

1.3 肝气郁滞 手术直接、间接损伤的刺激，外加患者紧张、恐惧、忧虑等不良情绪，都成为应激原，术后患者呈不同程度的应激状态。应激反应发生，肝脏首当其冲，“肝为将军之官”，肝之疏泄功能受限，气机郁滞，肝气不能随脾阳上升而上升，亦容易导致便秘。

综上，术后便秘首先归结于气，气虚宜补，气陷宜举，气滞宜舒。治疗方面气机升降为其关键。《素问·六微旨大论》说：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。气机升降理论是中医理论体系的重要组成部分，贯穿于中医学各个方面[7]。术后便秘虚秘最常见，多为脏腑气机升提乏力所致，临床多用补中益气汤加减。若肝胃受损，运化无权，中气不足，传导无力则大便困难，临床症见排便困难，虽有便意，但如厕努挣难下，患者腹部少有痛苦，而多伴排便时汗出、气短。《景岳全书》称之为“阴结”。此方中黄芪、党参、白术健脾益气，柴胡、升麻升清降浊。《医方集解》中记载：“有病大小便秘者，用通利罔效，重用升麻反通也”。清王泰林《王旭高医书六种》中记载：“白术生肠胃之津液”，意指小剂量使用可健脾燥湿，大剂量使用则滋脾津以健运通便。蔡教授临床多用白术通便，剂量多在30 g以上。现代研究[8]发现白术单用能通过改变慢性传输型便秘大鼠结肠黏膜氧化亚氮合酶的表达而降低氧化亚氮的合成以达到治疗便秘目的。其中剂量为60 g，则疗效发挥最好。

2 二便并调

肾主五液，开窍于二阴司二便，前后阴只有一膜之隔，故大小便关系密切。泌尿外科中尿石症、泌尿系感染、前列腺增生、前列腺炎诸症，大抵属肾虚膀胱湿热，证见下腹胀痛、小便不利、大便不通。长期置留尿管的患者，也常有排便不畅，所谓膀胱溺满，支撑肠腑，阻塞排便。治疗这种便秘，需要从利小便入手，用八正散、五苓散加车前子、大黄，或拔出尿管，溺行便自出。

3 开上通下

术后患者，多因术中麻醉插管损伤气道，术后镇痛抑制呼吸，腹部术口疼痛、腹带压迫、限制呼吸，加上卧床制动，留置各种引流管影响活动，使肺的活动量减少，肺失通降，痰壅气道，肺与大肠相表里，肺气失于传动，谷气不行，则胸腹胀满，气促痰多，大便秘结。对于这类便秘，宜用苏子降气汤加杏仁、瓜蒌仁、冬葵子、枳实开上窍以通下窍。赵荣莱教授[9]治疗虚秘，在重视调补肺胃肾的同时，还十分重视宣降肺气，肺气肃降，有助于肠气通畅。

4 通补兼施

腹部外科术后患者，气虚与气滞病机并存，气虚则无力推动排便，气滞则排便不爽，并伴有腹胀腹痛，不思饮食或食入即吐。此时若一味泻下，更伤元气，易致气虚不复，若一味补脾，则加重壅滞，滋生痰浊。唯有通补兼施，法效枳术汤，重用枳实、轻用白术，加入苏梗、荷梗以交通上下。

随着社会人口老龄化的进程，老年病人在腹部外科术后的比例不断上升。老年患者肠蠕动减慢、腹部肌肉萎缩等因素，使其排便功能下降，术后易发生便秘。《素问》：“年长求之腑”，《类经》：“夫年长者每多膏口味，六腑所以受物，故当求之腑，以察其过”。意即老年人脏腑机能衰退，感觉迟钝，不知饥饱，过食重口味、难消化之食物，加重肠腑之负担，易致便秘，尤其是术后，在脾胃功能尚未复原之时，急于进补，肠腑不胜负荷，则便秘、腹胀，呕吐诸症横生，选用枳实消痞丸、枳实导滞汤通补兼施，方能收效[10]。

[1]王吉甫.胃肠外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1053.

[2]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,外科学分会结直肠肛门外科学组.中国慢性便秘的诊治指南(2007,扬州)[J].中华消化杂志,2007,27(9):619-622.

[3]拓小义.中西医结合治疗便秘32例[J].中国中西医结合急救杂志,2011,18(5):265.

[4]中华中医药学会.便秘诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(17):126.

[5]夏长发,钟春.补中益气汤加味治疗老年性虚证便秘18例临床观察[J].实用医学杂志,2007,23(17):2773.

[6]叶柏,陈静.东垣润肠方治疗特发性便秘30例[J].南京中医药大学学报,2003,19(6):371-372.

[7]朱向东,安耀荣.气机升降理论探析[J].中医研究,2006,19(9):1.

[8]孟萍,尹建康.白术对慢传输型便秘大鼠结肠黏膜NO及NOS的影响[J].江西中医学院学报,2012,24(2):21.

[9]翟兴红,王和天.赵荣莱教授治疗肠易激综合征(便秘型)经验[J].中华中医药杂志,2006,21(1):43-44.

[10]段素社,张学林.升降理论与胃运动功能障碍[J].现代中西医结合杂志,2007,16(29):1306.

ProfessorCAIBingqin’sexperienceintreatingpostoperativeconstipationwiththeregulationofQi-movement

LIU Ming,WANG Jianchun,HE Yibin，Supervisor:CAI Bingqin

(Guangdong Provincial Hospital of TCM,Guangzhou 510120,China)

Professor CAI bingqin summarized Chinese medical syndrome differentiation of regulating Qi-movement and dredging triple burners based on Qi-movement theory inNeijing.He thinks that postoperative constipation is connected with function of liver and spleen and Qi-movement.He holds the view that dredging triple burners is the main therapy to regulate Qi-movement.He summarized four aspects to treat postoperative constipation,which provide clinical evidence for rapid recovery theory in perioperative period.

constipation;perioperative period;regulating Qi-movement;dredging triple burners;CAI bingqin

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.022

国家中医药管理局科研项目“蔡炳勤全国名老中医药专家传承工作室”(12BMGG02)。

刘 明(1980-)，女，硕士，主治医师。研究方向：中医外科周围血管病、中西医结合外科学。

R256.35

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2095-6258(2014)01-0054-02

2013-08-23)