新生儿肺出血28例临床分析

田昌军 刘芳平 汪宏波 覃大卫

（张家界市人民医院新生儿科，湖南 张家界 427000）

新生儿肺出血28例临床分析

田昌军 刘芳平 汪宏波 覃大卫

（张家界市人民医院新生儿科，湖南 张家界 427000）

目的 总结新生儿肺出血的发病原因、治疗要点及预后，为防治新生儿肺出血提供依据。方法 对2010年5月至2013年5月本院新生儿科住院的2918例患儿中确诊为新生儿肺出血28例患儿的临床资料进行回顾性分析，所有患者发现肺出血后立即给予气管插管，出血量相对大，导管内比较多出血者吸引保持导管通畅，立即给予1:10000肾上导管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u气管内滴入，复苏囊加压给氧3～5 min后再予机械通气，其后视出血情况每2～6 h给予同等剂量肾上腺素气管内滴入以加强止血和保持导管通畅。根据其原发病的不同分别给予相应处理，新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）者给予肺表面活性物质滴入；合并气胸者，视其气胸的多少给予穿刺抽气或闭式引流。所有患者均给予输血浆，严重凝血障碍者输冷沉淀，贫血者输浓缩红细胞，低血压者给予生理盐水扩容，所有患者均给予多巴安0.3 µg/（kg·mim）持续泵入以改善微血循环3～4 d。结果 28例患者中死亡6例，其中3例患者，因家长不配合而放弃治疗，病死率21.43 %，全部病例均输注血浆，其中1例出血严重的早产儿输血浆6次，冷沉淀3次，浓缩红细胞3次，肺表面活性物质150毫克/（千克·次），共3次。存(HIE)活患儿中支气管肺发育不良2例，头部CT显示颅内出血12例，新生儿缺氧缺血性脑病17例。6例合并气胸者全部治愈。结论 胎粪吸入综合征（MAS）、NRDS及肺部感染为新生儿肺出血主要原因，不排除与肺泡表面活性物质使用有关，机械通气治疗气道管理是关键，低血者给予生理盐水，早期扩容稳定血压是必须，及综合治疗，有凝血障碍输血浆是有效措施，输冷沉淀效果更明显。大量肺出血及合并气胸者，给予穿刺抽气或闭式引流仍有成功救治机会。

新生儿肺出血；机械通气；止血

新生儿肺出血，多见于新生儿早期，常发生在一些严重疾病的晚期，是新生儿主要的死亡原因之一。随着新生儿重症监护技术的发展，其发病率有所下降，但肺出血病因和发病机制复杂，早期诊断和治疗比较困难，肺出血的病死率仍高[1]。因此，笔者对2010年5月至2013年5月本院新生儿科住院的2918例患儿中确诊为新生儿肺出血28例患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在总结新生儿肺出血的发病原因、治疗要点及预后，为防治新生儿肺出血提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例新生儿肺出血中，男16例，女12例；胎龄＜37周10例，≥37周18例；出生体质量＜1500 g7例，＜2500 g 4例，≥2500 g 17例；剖宫产12例，阴道分娩16例；1分钟Apgar评分≤7分13例，其中≤3分8例，＞7分15例；羊水Ⅲ度污染13例，无污染15例；发现时间＜24 h 17例，24～48 h 6例，＞48 h 5例；使用肺表面活性物质11例，其中使用3剂肺表面活性物质1例。

1.2 诊断标准

采用2001年中华医学会儿科学分会新生儿肺出血的诊断标准[2]：患儿于病程中出现呼吸困难、发绀、肺部湿啰音、其中从口腔、鼻腔或气管导管流出或吸出血液，经皮氧饱和度低于80 %。胸部X线涉及2个肺叶以上的斑片状阴影，并排除以下情况：①吸痰时有鲜红色血液，无发绀、呼吸困难、经皮氧饱和度85 %以上，胸部X线未显示2个肺叶以上的斑片状阴影。②原发病为先心病、DIC、出血性疾病的患儿。

1.3 临床表现

所有患儿均出现发绀、呼吸困难、肺部湿啰音、经皮氧饱和度低于80 %。其中从口腔、鼻腔或气管导管流出或吸出血液28例，血压下降（收缩压：足月儿＜50 mm Hg，早产儿＜40 mm Hg）20例。血气分析结果：所有患儿PO2均低于50 mm Hg，PCO2高于5 mm Hg 12例。胸部X线涉及2个肺叶21例，3个肺叶5例，4个肺叶2例。

1.4 治疗方法

①所有患者发现肺出血后立即给予气管插管，出血量相对大，导管内比较多出血者吸引保持导管通畅，立即给予1ı10000肾上导管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u气管内滴入，复苏囊加压给氧3～5 min后再予机械通气，其后视出血情况每1～3 h给予同等剂量肾上腺素气管内滴入以加强止血和保持导管通畅。根据其原发病的不同分别给予相应处理，5例NRDS者给予肺表面活性物质150～200 mg/kg滴入，大量出血者，待出血缓解后执行，以防因再次大出血时需吸引而浪费药物。6例合并气胸者，视其气胸的多少给予穿刺抽气或闭式引流，气胸压清肺＜30 %保守治疗，30 %～60 %之间者穿刺抽气，＞60 %者行胸腔闭式引流[3]。②机械通气治疗：均给予常频机械通气PIP 24～32 cm H2O，PEEP 6～10 cm H2O，I:E1：1～1.5，FIO2：0.6～1.0。存活者机械通气3～9 d。③止血治疗：所有患者均给予白眉凝血酶0.5 u静注每日一次，共2～3 d，止血敏100 mg/kg每日2次共7 d。④其他：所有患者均给予输血浆，3例输冷沉淀5 mL/kg，18例输浓缩红细胞，低血压者给予生理盐水扩容10毫升/（千克·次），共2～3次。所有患者均给予多巴安0.3 µg/（kg·mim）持续泵入以改善微血循环3～4 d。

1.5 统计学处理

计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

表1 显示有无MAS、NRDS、肺部感染及机械通气＞3 d为新生儿肺出血的主要原因（P＜0.05）。28例患者中死亡6例，其中3例患者，因家长不配合而放弃治疗，病死率21.43 %，全部病例均输注血浆，其中1例出血严重的早产儿输血浆6次，冷沉淀3次，浓缩红细胞3次，肺表面活性物质150毫克/（千克·次），共3次。存活患儿中支气管肺发育不良2例，头部CT显示内出血12例，HIE17例。6例合并气胸者全部治愈。

3 讨 论

新生儿肺出血是一种急危重症，多发生于原发疾病的晚期，治疗难度大，病死率高，本组28例中5例死亡，病死率达21.43 %与文献报到22 %[5]相吻合。新生儿肺出血病因复杂，目前仍未完全阐明清楚，可概括为缺氧性和感染性肺出血肺两类。缺氧可致肺血管痉挛、肺血流减慢、肺组织缺氧，诱导血管内皮细胞生长因子（VEGF）表达增强导致肺血管通透性增加而发生肺水肿，若肺组织持续缺氧，缩与舒血管因子分泌失衡，降钙素基因相关肽及NO的调节分泌，不足以制约内皮素-1的强烈缩血管作用，导致肺血管内皮细胞（PVCE）强烈痉挛、肺动脉高压而发生缺氧性损害，同时少量生成氧自由基（OFR），反过来攻击PVCE生物膜，最终导致肺血管壁结构破坏而发生肺出血。当细菌毒素进入机体后，肿瘤坏死因子（TNF）-α白细胞介素（IL)-1、8等炎性因子过度释放，由核转录因子介导的TNF-α在肺组织迅速升高，诱导白细胞迁移，OFP等释放，导致毛细血管渗漏、肺组织结构破坏、红细胞渗出、进而发生肺出血[4]。本组资料显示有无MAS、NRDS及肺部感染是新生儿肺出血的主要原因，各组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。是否合并气胸只要正确对预后无影响。本文中5例机械通气3 d后发生肺出血占17.9 %（5/28）与文南报道51 %[5]不相吻合，且5例患者均合并严重MAS，NRDS或和肺部感染，可能与本组病例数少有关，亦不排除使用机械通气参数不尽相同，与肺保护性策略有关，文献报道，高潮气量通气可能缩短血浆凝血时间，减少抗凝血酶含量，同时增加组织因子，XA因子及凝血酶的含量[6]，因此机械通气对肺出血的影响值得进一步深入研究。本组资料寒冷损伤综合征在28新生儿肺出血中仅1例，但此例患儿死亡，说明寒冷损伤综合征重在预防，一旦并发肺出血，病死率极高。

新生儿肺出血的治疗是综合治疗，包括病因治疗；保持呼吸道通畅；补充血容量抗弥散性肺出血所致失血性低容量性休克；限制输液量防止肺水肿加重；补充碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；输注血浆或冷沉淀纠正凝血机制障碍。本组有3例患者均在输注冷沉淀后病情好转。尽早气管插气管进行机械通气，通过正压通气压迫止血，改善氧合，一旦出现大量肺出血，极易造成气管导管阻塞，给治疗增加困难，同时反复缺氧，会造成其他器官的损伤，若患者反复大量出血我们的经验是给予1ı10000肾上腺素0.1～0.3 mL/kg，每1～3 h气管导管内滴入，达到止血、湿化气道防阻塞作用，但在肺动脉高压的情况下应用是否适宜，则有待研究。机械通气时PIP 24～32 cm H2O，PEEP 6～10 cm H2O安全有效，本组病例无因PIP高而发生气压伤，亦无因高PEEP发生二氧化碳潴留，但是一定密切观察气道阻力变化，若气道阻力较前上升30 cm H2O或＞150 cm H2O时吸引清理气道。另外有2例早产极低出生体质量儿，因严重NRDS在使用3剂肺泡表面活性物（300 mg/kg）后出现肺出血，不排除与肺泡表面活性物质使用有关，文献报道在左向右分流的动脉导管开放时，滴入的exPS分布不均或天然exPS制剂中存在血小板活化因子成分时，应用exPS可引起肺出血[7]。同时另有文献报道使用和未使用exPS的早产儿呼吸窘迫综合征，肺出血发生率无差异，超声心动图亦未发现PDA与肺出血有关[8]。由于本组病例数少，有带进一步研究。

本组28例患儿有6例死亡，其中有3例因家长不配合治疗而放弃，病死率较高，但经过机械通气、止血、输血浆、浓缩红细胞、冷沉淀及扩容等综合治疗近80 %患儿治愈，因此笔者认为即使大量肺出血不要轻易放弃治疗。做好机械通气，气道管理及综合治疗仍可挽救患儿生命。

[1] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小山.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:408.

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[5] 赵有为,游楚明,博引石.新生儿肺出血49例临床分析[J].中国新生儿杂志,2011,26(4):252-354.

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