颅脑损伤昏迷患者直接拔除气管套管后再次置管的原因分析与护理对策

李茹芳,吕佩娟,范 敏

(金华市中心医院，浙江金华 321000)

气管切开是抢救颅脑损伤昏迷患者的一项重要措施，但长期留置气管套管，可增加肺部感染的机会，还可出现气管内出血、气管狭窄、气管食管瘘、气管壁塌陷等并发症。研究表明，伤后2周内拔管者的肺部感染率明显低于2周后拔管者，因此颅脑损伤昏迷患者提倡早期气管切开、气管套管早期拔除，在条件允许的情况下可直接拔管而不必采取堵管[1-3]。2007年1月至2013年5月，本院对420例颅脑损伤昏迷气管切开患者未堵管直接拔除气管套管，其中28例再次置管，为降低或避免再次置管的发生，笔者对再次置管的资料进行原因分析并提出对策，现报告如下。

1 临床资料

本组28例，其中男11例，女17例；年龄13～81岁，平均42岁；脑干损伤12例，脑挫伤合并颅内血肿16例；开颅颅内血肿清除+去骨板减压手术17例，其中单侧7例、双侧10例。气管切开机械通气14～80 d，未堵管拔管后出现呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难，气道痰液不能有效排出，脉搏氧饱和度(SpO2)低于95%，立即行再次置管。

2 原因分析

2.1 拔管评估不准确 在条件允许的情况下直接拔除气管套管是安全有效的[2]。患者生命体征稳定、痰量减少、能自主有效地清理呼吸道，经综合评价咳嗽、吞咽情况可考虑拔管[1]。但是拔管指征无量化标准，较难掌握，容易造成把关不严。拔管指征中如痰量减少、能自主有效地清理呼吸道等都是护士凭借自身经验判断，没有统一标准，导致拔管评估不准确。本组2例由于评估咳嗽反射不准确，3例由于患者痰量多、咳嗽强但吞咽评估不准确直接拔管后致再次置管。……