环咽肌失弛缓所致吞咽障碍的治疗研究进展

许时良，陈慧珍，邓行行，吴 灿，许 电，应 聪

(琼海市中医院针灸科，海南 琼海 571400)

环咽肌失弛缓所致吞咽障碍的治疗研究进展

许时良1，陈慧珍2，邓行行2，吴 灿2，许 电2，应 聪2

(琼海市中医院针灸科，海南 琼海 571400)

环咽肌失弛缓症导致的吞咽困难在脑卒中后所致吞咽困难者中占80%，其可导致多种不良并发症，严重影响患者的生存质量。现代医学及祖国医学对如何治疗环咽肌失弛缓症所致吞咽障碍做了大量研究，本文就此做一综述。

环咽肌失弛缓症；吞咽困难；现代医学；祖国医学

环咽肌失弛缓症是指由于各种因素致环咽肌开放不全或完全不开放，导致食物通过食道时出现吞咽障碍的一类病症[1]。脑血管意外后患者因为大脑皮质、皮质脊髓束、延髓及脑干等的损伤，常出现环咽肌失弛缓而致吞咽障碍。有文献报道，脑干卒中后吞咽障碍发生率为51%[2]，其中由于环咽肌失弛缓所致者占80%[3]。吞咽障碍可致引起营养不良、电解质紊乱、吸入性肺炎及窒息等并发症，严重影响患者的生存质量及生命安全。为了提高脑卒中后患者的生存质量以及生存率，如何有效、安全的治疗环咽肌失弛缓所致吞咽障碍成了医务工作者不能忽视的问题。现将环咽肌失弛缓所致吞咽困难的中西医治疗发展现状综述如下：

1 现代医学的治疗方法

目前主要采用的是物理疗法、药物疗法、手术疗法以及康复疗法。

1.1 物理疗法 包括低频电刺激和肌电生物反馈技术，前者相对于脑卒中等神经源性疾病致吞咽障碍为首选疗法[4]，后者是运动和协调性降低等肌源性疾病所致的生理性吞咽障碍的首选[5]。

1.2 药物疗法 Blitzer等[6]首次在肌电图下经皮行肉毒素环咽肌注射，并认为本法是一种安全有效的改善吞咽障碍症状的治疗方法，此法尚有助于判定环咽肌与吞咽障碍的关系，以确定行环咽肌切断术的必要性。

1.3 手术疗法 Kaplan[7]首创环咽肌切开术治疗环咽肌失弛缓症并取得成功。国内王国平等[8]首先对此手术做了详细的文献报道。吕培德等[9]采用环咽肌切断术治疗2例典型且严重的环咽肌失弛缓症患者，经治疗后均进食顺利，随访半年亦未再发吞咽困难。

1.4 康复疗法 包括直接训练、间接训练和补偿策略，研究表明，脑卒中发病3个月内是进行康复训练的黄金期[10]，及早进行康复训练有助于患者尽早进行经口进食，减少肺部感染，促进吞咽及构音功能的恢复，提高患者生活质量，降低病死率。目前临床上较常使用的康复疗法除了一些特定的吞咽功能锻炼，主要有声门上吞咽法、极力吞咽法、吞咽和空吞咽交替法、多次吞咽法、Mendelsohn法和上声门上吞咽法等。

1.5 导尿管球囊扩张术 本法目前应用较为广泛。Katon等[11]对Wallenberg综合征所致环咽肌失弛缓患者进行球囊扩张治疗取得较好的疗效。窦祖林等[12]最先利用普通导尿管扩张术在国内开展治疗环咽肌失弛缓症，使患者恢复了经口进食，并认为球囊扩张术可作为环咽肌失弛缓症的首选疗法。

2 祖国医学的治疗方法

2.1 药物治疗 何迎春等[13]采用培土益髓开窍方(人参、白术、益智仁等)治疗3个月后，脑卒中后吞咽障碍患者不仅吞咽功能改善，吸入性肺炎的发病率也有所降低。赵建喜等[14]采用丹红解语汤(丹参、红花、川芎、郁金、菖蒲、白附子等)和西药常规治疗，14 d后行电视透视吞咽功能评定，在24项异常吞咽方式中，治疗组的舌运动异常和咽喉壁滞留等20项指标在治疗后均有明显改善。

2.2 针灸治疗 目前临床上改善吞咽障碍使用最多的中医治疗方法，常用穴位有传统穴位(风池、完骨、上廉泉、金津、玉液)、新设穴位(阿呛穴、发音、治反流、廉泉、外金津玉液)、项针疗法、颈三针、舌针、耳针、电针疗法、水针疗法等。现代研究[15]表明针灸早期介入可明显改善缺血性半暗带的脑供血，最大程度的减缓和避免缺血区域的功能坏死，抑制脑缺血神经元凋亡，促进损伤脑组织功能的恢复，促进上下行传导束残存功能的充分发挥。对于针灸介入的时机尚未一个统一的定论，有学者运用正交设计法，观察脑梗死后吞咽障碍患者发病1～10 d、11～20 d、21～40 d三个不同病程时间段的针刺疗效，结果显示：发病20 d内进行针刺，其疗效优于20 d后，而发病10 d内与11～20 d内疗效差异不明显[16]。目前采用针灸治疗吞咽障碍的方法较多，主要有传统针法、电针法、穴位埋线法等单独或联合应用。刘春华等[17]对影响针刺效应的针刺手法、方向、深度、针刺刺激量、有效刺激量的维持时间等进行了详细的研究，并利用上消化道造影对患者吞钡全过程进行针刺治疗前、后的X线摄片和录像的静动态观察，结果显示，钡剂通过口咽部和咽喉食管的情况在治疗前后差异有统计学意义，会厌、咽缩肌功能治疗后亦慢性改善。

2.3 综合疗法 罗卫平等[18]采用针刺配合吞咽训练法治疗本病30例，结果总有效率为86.6%。杨青兰[19]以针刺及舍下放血并配合常规疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的患者40例，取穴：金津、玉液点刺放血，放血量约2 ml，隔3 d治疗一次，廉泉、风池、完骨、翳风、三阴交普通针刺，每日一次，每次30 min，7 d为一个疗程，治疗三个疗程后治愈12例，显效16例，好转8例，无效4例，总有效率为90%。其中目前还有利用高压氧舱配合针刺、康复训练的综合疗法，疗效优于单一疗法。

3 结语

环咽肌失弛缓致吞咽障碍是脑卒中后的多发病、常见病，对其进行科学的认识，正确的诊断，及时有效的改善吞咽障碍症状，根据临床评估或辅助检查结果制定适合患者的个体化治疗及康复方案，对于提高患者生存质量、减少并发症、降低病死率具有重要的价值。大量文献也表明及时、有效地进行康复与针灸疗法介入能够促进患者吞咽与构音功能的恢复，以使患者尽早的进行经口进食，临床实践也表明科学、合理的联合应用多种综合治疗方案，能够大大提高疗效。

目前对环咽肌失弛缓致吞咽障碍的治疗，尚未有对不同年龄阶段、不同种类的患者制定公认的治疗方案，对于吞咽障碍合并其他功能障碍时，两者的功能协同关系尚未有更深刻的研究，应该开展研究探讨何时介入对此类患者的干预。治疗障碍需要一个多专业人员与家属密切配合的团队，临床医生、语言治疗师、作业治疗师、护理人员等医务工作者做完相应的治疗后还需要对家属进行一定的健康教育，指导患者进餐的食物入口量、性状和进餐时的体位和姿势等，各成员之间协调发挥才能取得最大的疗效。

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1003—6350(2014)15—2264—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0879

2013-12-07)

许时良。E-mail：1229306584@qq.com