慢性非传染性疾病的预防策略

施伟斌

随着全球经济的发展、人民生活水平的提高和人口老龄化进程的加快，无论是发达国家还是发展中国家，慢性非传染性疾病(chronic noncommunicable diseases，NCD)的发病率和死亡率都在不断增加。如1980-2008年，我国20岁以上的成年人糖尿病患病率增长约15倍［1］。NCD是一组由多因素引起的、无互相传播特性且病程较长的慢性疾病，其代表性的疾病有恶性肿瘤、高血压病、冠心病、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等［2］。NCD不但给个人和家庭带来巨大的痛苦和经济负担，而且还严重威胁着人类的健康和生命安全，成为不可忽视的公共卫生问题［1］。传统的医疗模式以患者的救治为核心任务，忽视了对NCD的预防，特别是以预防危险因素为主的一级预防，而要想让医疗系统特别是占医疗系统绝大部分资源的大型医院在短期内迅速转型是不太现实的［3］。在这种情况下，充分调动小型(一级或二级)医院和社区服务中心在NCD的危险因素的预防和控制方面的作用显得尤为重要。世界卫生组织(WHO)提出的NCD阶梯监测和控制(STEPS)策略为解决这一问题指明了新思路。

1 NCD的共同危险因素

虽然慢性病的危险因素种类很多，但核心危险因素却屈指可数。所谓核心危险因素是指在NCD发生中起关键作用的危险因素［4］。核心危险因素的选择依据是:(1)它们对NCD的死亡率和发病率影响最大;(2)实施有效的一级预防是可能得到改善的;(3)已经证明对这些危险因素的测量是有效的;(4)按适宜的伦理学标准是可以进行测量的［4］。

常见的慢性病往往有共同的核心危险因素，如吸烟、长时间静坐、酗酒、肥胖、高血压、血脂异常等。WHO认为:“绝大部分慢性病病例是数量不多的、已知的和可预防的危险因素造成的，其中最主要的三个因素是吸烟、缺乏体力活动、不合理膳食。在全球，随着人们的饮食习惯转向高脂和高糖的食物，而且随着人们的工作和生活情况包含更少的体力活动，这些危险因素正在加大，在发展中国家烟草的危害也在逐步增加”［5］。由于多种NCD具有共同的危险因素，预防和控制这些共同的危险因素，特别是核心危险因素，往往可以控制多种疾病的流行和高发，只有抓住核心危险因素，才能抓住NCD预防的关键，起到事半功倍的效果。

2 NCD的综合控制策略与措施

预防NCD的首要步骤是识别NCD的核心危险因素，特别是多种NCD的共同核心危险因素，并将这些危险因素控制在一定水平。WHO提出在资源许可的地方，通过分析收集的NCD资料，针对性地制定卫生服务计划和确定公共卫生优先领域。从一级预防的观点来看，第一步是对已知的发挥关键作用的共同危险因素进行监测［1］。美国疾病预防控制中心的评估资料显示，通过改变行为可以预防47%的早死，通过控制环境因素可以预防17%的早死，而通过改变医疗手段可以预防的早死仅为11%［6］。另外，有证据表明人群舒张压每升高5 mmHg，脑卒中危险就增加46%，冠心病和肾脏疾病的危险也同时增加，而收缩压每降低9 mmHg或舒张压每降低4 mmHg，主要心血管事件则可减少34%［7］。

WHO在总结了许多国家有关慢性病控制的研究及经验后指出:通过综合防治策略，慢性病是可防可治的。综合防治策略包括:(1)综合控制多种危险因素，即通过整合的卫生服务功能和基本的公共卫生行动，促进降低慢性病的共同危险因素，包括膳食不平衡和身体活动不足，及以执行烟草控制框架公约为契机的控制烟草行动;(2)整合一、二、三级预防，针对人群患病的高危程度，对慢性病的预防策略仍是三级预防原则策略。一级预防重点是健康生活方式和合理膳食结构的健康教育和健康促进;二级预防是早期发现、早期诊断、早期治疗;三级预防是防止病情恶化，减轻痛苦，减少致残，提高生存质量，延长寿命。对于NCD的预防策略，三级预防措施各有优缺点，如一级预防范围广，受益人群多，但投入大、周期长、见效慢;二级预防针对性更强，且较小相对较快，适合于已有慢性病倾向的重点人群;三级预防因直接针对患者，可能对减轻患者的痛苦和降低患者家庭及社会的医疗支出作用更加明显，而对于疾病预防往往已经错过最佳时期。因此三级预防措施不可相互割裂，而应当优势互补，起到事半功倍的效果;(3)通过健康促进及多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素。根据WHO的指导思想，按照WHO提出的人类健康的四大基石“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”原则［1］，要求从单纯的疾病治疗转向疾病治疗与预防相结合，坚持以一级预防为主，一、二、三级预防相结合的方针。

3 慢性病的阶梯监测和干预方案

WHO通过多年在多个国家和地区的研究，摸索出了一整套适合不同经济发展条件和不同机构监测和控制的NCD阶梯监测和干预方案，即WHO全球监测策略。该策略的内容包括:(1)按照WHO的定义，确定和描述慢性非传染性疾病的主要危险因素;(2)建立危险因素监测的协调方法，既坚持科学原理，又有充分的灵活性以适应当地和地区性的需要;(3)提供技术材料和工具，包括培训，支持监测的实施;实施有效的通讯策略，为制定政策、干预项目、决策者、潜在的资金来源和公众提供数据资料;(4)利用新技术在国内和国家之间实现信息分享，以进行相互比较［5］。

以人群为基础的一级预防项目，是控制NCD流行的最符合成本效益的方法。对于一级预防，WHO提出了NCD阶梯式监测(STEPS)方案，将监测模块分为核心、扩展、可选模块组成，每个模块均通过第1步:问卷调查收集主要危险因素的信息;第2步:进行简单的体格测量;第3步:收集血液标本进行生物化学评价。第1步监测由于不需要特殊仪器和设备，往往在家庭和社区服务中心即可完成。第2步监测一般需要在社区卫生中心或地段医院完成。第3步监测一般需要在各级医院完成，对于大量人群的初筛往往通过完成各级检测的核心模块即可达到目的，有条件时可在专业人员的指导下开展扩展核心和可选项目模块。在NCD的监测中，无论是在社区卫生中心还是各级医院及体检机构，核心模块的监测是必不可少的，其他模块可在核心模块的基础上根据条件进行选择［5］。值得注意的是，即使只进行核心模块的监测，也可以了解被监测个体的基本信息和核心危险因素，而核心模块的监测是最容易普及实施的，因此对于社区和基层卫生组织通过核心项目的监测，将整个人群分为不同风险的群体，对于不同人群可以采取不同预防和控制策略，就有可能以最小的投入获取最大的效益，而真正使经济条件欠发达地区人口和贫困人口受益，这也是WHO实行阶梯监测的意义所在。

根据阶梯监测的结果，将整个人群根据危险性的高低分为正常人群、低危人群、高危人群和病人，采取不同的控制策略和重点。对于一般人群应广泛开展各种形式的健康教育和健康促进活动，普及健康知识，提高人群对慢性病及其危险因素的认知水平，营造有利于健康的支持环境;对于超重及肥胖、正常高值血压、空腹血糖受损、血脂异常等高危人群进行有针对性的群体和个体化干预及动态管理，确定高危个体主要的危险因素和水平，通过各种有效方式，指导和帮助高危个体改善行为，定期监测危险因素变化情况，调整干预方案，及时发现病人，提高早诊、早治水平。对已确诊的NCD患者，以国家发布的相关技术指南和规范为依据，实施分类指导、个体化干预和临床治疗，通过对病情和危险因素的监测，随时调整治疗和随访管理方案［6］。

发展阶梯式监测最大的挑战之一是在保证工具和方法的标准化与能适用于各个不同国家或地方的灵活性之间找到平衡点。我国近年来在这方面也进行了深入探索，如根据NCD基本健康管理项目、疾病检测项目和治疗项目不同需求，提出了慢性病基本卫生项目服务包的概念，该服务包既注重治疗，更注重预防，并且根据该病危险程度将整个人群分为一般人群、高危人群，使预防和治疗更具针对性和可操作性。今后应当在充分借鉴世界各国在NCD预防和控制经验的基础上，根据我国的实际，充分发挥政府组织、非政府组织、各种学会和行业协会以及基层卫生组织和社会体检机构的优势，通过不断试点和总结，形成具有我国特色的NCD防控体系和策略，提高人们的健康水平。

［1］中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南［M］.北京:北京大学医学出版社，2011:1-8.

［2］Unwin N，Alberti KG.Chronic non-communicable diseases［J］.Ann Trop Med Parasitol，2006，100(5-6):455-464.

［3］张书岭，周刚，慢性非传染性疾病防治研究回顾与展望［J］.河南预防医学杂志，2008，19(2):141-143.

［4］孔灵芝.慢性非传染性疾病流行现状、发展趋势及防治策略［J］. 中国慢性病预防与控制，2002，10(1):927-929.

［5］WHO.The world health report 2002:reducing risks，promotion healthy life［M］.Geneva:WHO，2002:207.

［6］WHO.Diet，physical activity and prevention of chronic diseases［M］.Geneva:WHO，2003:57.