用药错误的原因分析及护理对策

王紫英

2010年卫生部启动了优质护理服务示范工程(以下简称“优护”)活动，2年来，“优护”活动进一步规范临床护理工作，深化以病人为中心的理念，夯实基础护理，改善护理服务，提高护理质量，为患者提供满意服务，促进医患和谐［1］。而在落实优质护理服务的过程中，发生护理差错与缺陷是难以杜绝的，护理管理者的工作应立足于尽量减少差错与缺陷的发生，防患于未然［2］。我院是一所三级甲等中医院，于2011年10月全院病房开展优质护理服务，在开展“优护”活动过程中，排班模式、护理分工以及护理模式的不断改革的同时护理不良事件发生的原因也在不断发生变化。本文重点对2012年我院优质护理服务病房上报的用药错误进行回顾性分析，探讨优质护理服务模式下有效的防范措施。现报道如下。

1 一般资料

2012年1～12月，全院共上报护理不良事件60起，其中用药错误居首位，共21起，占35%。根据香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准［3］。21起用药错误中0级6起，Ⅰ级12起，Ⅱ级2起，Ⅲ级1起。发生时段:6∶00～8∶00 2 起，8∶00 ～12∶00 10 起，12∶00 ～14∶00 3 起，14∶00～17∶00 3起，20∶00～24∶00 3起。

2 原因分析

2.1 工作流程的变化 “优护”的内涵是以病人为中心的责任制整体护理，要求病人的每一项护理工作均落实到具体责任人，应增加床边护理时间，与病人充分沟通交流，充分满足患者的需求。为避免责任护士反复回护士站、回治疗室现象，病人所有用药由治疗班护士准备，送到床边交责任护士执行。此流程不足之处是执行者未能参与药物准备阶段和执行前的核对，对用药目的不知晓，有盲目执行、被动执行之弊。……