郭登洲教授治疗湿热型肾病综合征经验分析*

河北省中医院肾病科 边 东 吕 哲 娄菲菲 安 然 王新爱

指导 郭登洲(石家庄050011)

郭登洲博士，为全国百名杰出中医，从事中西医结合肾病临床及科研工作20余年，临床经验丰富，擅长应用中医疗法治疗肾脏疾病。

肾病综合征，是以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿为主要特点的一系列临床综合征，是肾内科的一类主要常见疾病，属于中医学“水肿”“尿浊”“腰痛”等范畴。目前现代医学对于肾病综合征的治疗以应用肾上腺皮质激素为主，但药物副作用明显，且激素减量或停用后易复发和加重。［1］目前一般认为，激素类药物属于阳燥之品易助内热，［2］临证常表现为舌苔厚腻，或黄或白，或口苦黏腻，或嘴干口渴，或大便黏滞不爽，脉多弦数或滑数等湿热之象，且在肾病综合征的治疗过程中，湿热最是难清。郭登洲教授从事肾脏病临床及科研工作20余年，对此证的治疗颇有心得，笔者有幸师从郭登洲教授，现将恩师治疗肾病综合征湿热证型经验总结如下。

1 病因病机

郭教授认为:湿热内郁，阻滞三焦是肾病综合征湿热证的基本病机。因今人生活水平提高，平素多食肥甘厚腻，或过食五味、或伤于七情、或起居不节，且现临床对肾病综合征的治疗以应用激素为主，更助内热，从而使湿热内郁、气机不畅，三焦不利。

肾病综合征湿热证，症见水肿，尿蛋白，多有口苦黏腻、周身倦怠、大便黏滞不爽，舌苔厚腻，脉弦数或濡数，责之湿热内郁，三焦不畅。人体津液的正常运行、输布，赖于肺、脾、三焦的共同作用，《黄帝内经》中早有论述，《素问·经脉别论》云: “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺;通调水道，下输膀胱”，三焦者决渎之官，体内之水液皆沿三焦水道而行，水行赖于三焦气化。若肺失通调、脾失运化、三焦不利，则水液不布，弥漫三焦而成湿邪，简言之即气不化水则为湿，湿聚而为水肿。湿邪阻遏，或郁而化热，或与热相搏结为湿热，湿性重浊黏滞，与热相结弥漫三焦，阻滞三焦气机，使气机不利，三焦不畅，更使水、热为之郁，使湿热益甚，其病机多以“郁”为主。“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”《素问·阴阳应象大论》，湿热之邪耗气，气虚不固其精微，且湿热内迫，精微外溢，故可见大量蛋白尿。参其舌苔厚腻、脉弦数或濡数、口苦黏腻、周身倦怠、大便黏滞不爽等，皆为湿热内郁之象。总而言之，湿热内郁，阻滞三焦，使气机不畅，三焦不利，气不化水，从而形成水肿、大量蛋白尿、舌苔厚腻、脉弦数或濡数等症状，因此认为，湿热内郁，阻滞三焦是肾病综合征湿热证的基本病机。

2 治疗原则

郭教授认为肾病综合征之湿热证，治当以祛湿为本，兼以清热。因湿热郁结于内，湿性黏腻，徒清热热多不易清且有使湿邪凉遏之弊，使病情更加错综复杂，如吴鞠通于《温病条辨》中曰:“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”而祛湿重在开郁，以宣畅三焦气机，使气机畅通，即宣畅气机、化郁行滞，郁开则气机畅达，使气行以化水，水行而湿邪自消，进而使湿祛热无所依而湿热易祛。治宜以肺、脾、三焦为主，因水液沿三焦而行，水行赖于三焦气化，故宣畅三焦气机化气以行水，三焦气机通畅湿邪自消。且“盖肺主一身之气，气化则湿化”(《温病条辨》)、“三焦升降之气，由脾鼓动;中焦和则上下顺”(章虚谷)，又当注重肺、脾之气机调达以开湿热之郁闭，使三焦气机畅通，周身气机通调，则湿邪无所匿，热邪不所依，湿热易消。湿祛热清，气行水化则水肿、尿蛋白皆消。对于肾病综合征湿热证的治疗当认清疾病的本质，虽有水肿，但并非单纯脾肾两虚之由，参其口苦黏腻、周身倦怠、大便黏滞不爽，舌苔厚腻，脉弦数或濡数，责之湿热内郁，三焦不畅。因其湿热郁结，当以祛湿为本，兼以清热，而祛湿当开郁，开郁当通利三焦气机，使气机宣畅则郁开，郁开则湿祛，湿祛而热势孤矣，易消也。郭教授强调此类证治重在通达三焦气机以开郁，使湿热郁邪开而易消，不可因热而过投寒凉，以防湿邪凉遏之弊，亦不可因湿而过用温药，以防内助其热而热势更炽，更不可因肾病综合征之水肿、尿蛋白而枉用大量益气养阴药，使其益气而助内热、养阴而更为滋腻。中医治疗当辨证论治，不可因某病用某药、不可因某症用某药，定要辨清疾病本质，辨证用药。且虽同为湿热证型，湿热弥漫于三焦，但因于上、中、下三焦之偏重，治则亦不同，不可以一方一法盖之。

上焦湿热者，主由肺受，以肺为华盖，其位最高，湿热上犯，肺必先受。肺受邪则郁闭，通调水道失司，三焦气机不畅，则气化不利，湿邪留滞，其症除水肿外，多见恶寒发热、身热不扬、头身重痛、脉濡等。湿热邪气在肺，治宜先宣肺气，通畅三焦，轻扬宣化、开郁化湿，使肺得宣降，三焦通畅，湿自布散，肺宣湿开，则热随湿去，诸症亦可消除。如吴鞠通所言“肺主一身之气，气化则湿化”。用药多用辛温芳香轻清之品，以轻扬透泄、宣通肺气以化湿浊，即“治上焦如羽，非轻不举”。赵绍琴先生曾言: “用药轻则灵，重则滞。灵能开窍宣通，助热外达也。”此之谓也。药如杏仁、前胡、桔梗、山栀、白芷、苏叶等。以藿朴夏苓汤、三仁汤、藿香正气散等加减选用。

湿热羁留于中焦最为常见，其以脾胃受病为主，气机升降失司。脾胃为气机升降枢纽，与三焦关系密切，若脾胃受病，脾升胃降功能失司，三焦气机不畅，湿热郁结于中焦。其治则仍均以治湿为主，因热为湿阻，湿不祛则热不消。故以开湿郁而畅中焦，燥湿邪且不可增热，使气机调达、三焦通畅，给湿邪以去处，湿去而热清。且中焦湿热证是湿热困阻中焦，气机不利，脾胃升降失司之证，故于祛湿热中可酌加理气行滞、健脾益气、醒胃消导之品，使脾升胃降，即吴鞠通所言“治中焦如衡，非平不安”。药用厚朴、半夏、陈皮、薏苡仁、杏仁、焦三仙等，使脾胃和降，湿开热去。且热重于湿者，虽有热重，不可过投寒凉，正如章虚谷所言:“脾气弱则湿自内生，湿盛则脾不健运，浊壅不行，自觉闷极，虽有热邪，其内湿盛则舌苔不燥，当开泄其湿而后清热，不可过投寒凉以闭其湿也。”方如三仁汤之类。

下焦湿热，主要责之膀胱，大、小肠。湿浊郁于下焦，使气机不利，其症以大、小便不通或为主。下焦湿热，仅利便其效不佳，因六腑以通为用，肺气不开，三焦气机不畅，则腑气不通、二便不畅，治仍宜宣肺气、畅三焦，使气机宣畅，稍佐以通利，使内外皆通则二便自调。故下焦湿热，仍宜用宣肺开郁通腑之品以使三焦通畅、腑气长通而湿浊外达，使邪去正安，非仅以利下之品也。药如炒莱菔子、枳实、豆豉、杏仁、薏苡仁、茯苓、焦三仙等。方如八正散加减。

总之，肾病综合征之湿热证者，祛湿以宣畅气机为本，湿祛则热清，进而诸症得消。治必当清疏宣化，使三焦通畅、气机条达，郁邪得开，湿热可清，而诸症可消。且湿性弥漫，非仅锢于一焦一脏，多弥漫三焦，故治宜辨证施治，虽有上、中、下三焦之偏重，但当三焦兼顾，以宣畅三焦整体气机为本，如此则其效益彰。

［1］边东，寇杰，刘明武，等.益气补肾化瘀通络中药对原发性肾病综合症激素维持治疗阶段的治疗作用研究［J］.河北中医，2013，35(12):1 774-1 776

［2］闫翠环，王艳素，方敬，等.肾病综合征的中医药治疗进展［J］.河北中医药学报，2010，25(4):42-43